Formulaires pour les médecins

Notification de maladie rare ou orpheline.

Formulaire de prescription

Autorisation de remboursement pour lesquels le régime du tiers payant est autorisé (durée limitée) (C11)

Autorisation de remboursement pour lesquels le régime du tiers payant est autorisé (durée illimitée) (C21)

Demande d’intervention pour des produits d’alimentation particulière, utilisés en cas d’allergie au gluten/à la gliadine ou en cas d’allergie à la farine de céréales sans allergie au gluten

Prolongation de l’intervention pour les produits d’alimentation particulière utilisés en cas d’allergie au gluten/à la gliadine ou en cas d’allergie à la farine de céréales sans allergie au gluten

Document pour la demande d’admission au remboursement d’une spécialité pharmaceutique

Autorisation de remboursement pour des pansements actifs

Demande d’intervention pour l’autosondage au domicile du patient

Autorisation du médecin-conseil pour l’autosondage à domicile

Candidature pour figurer sur la liste des établissements hospitaliers avec les chirurgiens plasticiens habilités à exécuter les reconstructions mammaires autologues par lambeau libre microchirurgical perforant

Formulaire de renvoi standardisé

Formulair de demande d'intervention de l'organisme assureur dans le cout du suivi par un centre de référence medio-psycho-social

Rapport médical a ajouter au formulaire de demande d'intervention de l'organisme assureur dans le cout du suivi par un centre de référence médio-psycho-social

Formulaire pour introduire un projet local CMP

Formulaire pour introduire un projet local CMP - Formulaire de demande

Modèle d’un rapport d’une réunion locale

Demande d'adhésion à la convention chirurgie complexe de l'oesophage et annexes

Demande d'adhésion à la convention chirurgie complexe du pancréas et annexes

Demande d’autorisation de remboursement pour des pansements actifs

Demande d'inscription sur la liste des Centres Pluridisciplinaires Pédiatriques de l'Obésité

Demande de modification de la liste des médecins-prescripteurs

Demande d'intervention au médecin-conseil de l'organisme assureur dans le coût du programme de soins multidisciplinaire d'autogestion diabétique chez les adolescents de 18 ans ou plus

Demande d’intervention au médecin-conseil de l’organisme assureur dans le cout du programme de soins multidisciplinaire d’autogestion diabétique chez les enfants de moins de 18 ans

Formulaire de demande inscription d’un capteur MCG

Formulaire de demande pour l’inscription ou la modification d’une liste du matériel (nouvelle technologie) au sujet des « conventions d’autogestion du diabète »

Formulaire de demande pour la prolongation unique du programme de soins multidisciplinaire d’un patient <16 ans (mesure transitoire)

Formulaire de demande pour le programme de soins multidisciplinaire pour patients ayant un DMG

Formulaire de demande pour le programme de soins multidisciplinaire pour patients sans DMG

Formulaire de demande pour prestations pour des patients trajet de soins

Demande d’intervention dans le coût des prestations

Demande d’intervention dans le coût pour l’insulinothérapie par perfusion continue à domicile à l’aide d’une pompe à insuline portable

Demande d’intervention dans le coût du monitoring continu de la glycémie

Formulaire pour notifier au médecin conseil l’arrêt du programme de soins multidisciplinaire d’un patient trajet de soins

Demande d'intervention dans le coût des prestations de rééducation par la clinique curative du pied diabétique

Médicaments utilisés en cas de troubles de la fertilité féminine dans le cadre d’un don d’ovocyte(s).

Médicaments utilisés en cas de troubles de la fertilité féminine dans le cadre d’un don d’ovocyte(s).

Support didactique

Demande de reconnaissance comme organisateur

Formulaire de demande d'intervention de l'organisme assureur dans le cadre de la convention pour le suivi des enfants nés grands prématurés jusque l'âge de 5,5 ans.

Demande d’intervention dans les frais de rééducation fonctionnelle

Prescription dans le cadre d’une demande d’intervention du Fonds Spécial de Solidarité

Demande au Fonds spécial de solidarité (FSS) : Déclaration sur l’honneur

Déclaration sur l'honneur

Demande pour la suppression

Candidature de l’hôpital pour adhérer à la déclaration d’accord

Candidature de l’hôpital pour adhérer à la déclaration d’accord

Formulaire d'enregistrement - Matériel utilisé lors d'une dialyse de détoxification en cas de pathologie hépatique

Formulaire de follow-up - Matériel utilisé lors d'une dialyse de détoxification en cas de pathologie hépatique

Formulaire de demande pour le remboursement d’un neurostimulateur dans le cadre du TOC

Formulaire de demande pour le remboursement d’un neurostimulateur de remplacement dans le cadre du TOC

Formulaire d’enregistrement en ligne.

Formulaire d’enregistrement - Stent valvulaire dans la position pulmonaire dans le outflow tract du ventricule droit

Formulaire d’enregistrement pour stent valvulaire percutané implantable (position aortique) (TAVI)

Formulaire de candidature

Ventricular assist device : bridge to transplant

Notification pour alimentation particulière

Demande d’extension de l’offre de soins d’une maison médicale au forfait

Formulaire de demande pour conclure un accord de paiement forfaitaire

Annexe 4 du formulaire, qui décrit l'organisation de la continuité des soins

Demande de dérogation au paiement forfaitaire

Autorisation de remboursement de l’alimentation adaptée dans le cadre de la maladie coeliaque

Demande d’une intervention pour l’alimentation adaptée dans le cadre de la maladie coeliaque

Demande de prolongation de l’autorisation de remboursement de l’alimentation adaptée dans le cadre de la maladie coeliaque

Certificat d’incapacité de travail d’une personne assujettie à la législation d’un Etat autre que la Belgique, en séjour ou résidence en Belgique

Personne assujettie à la législation d’un Etat autre que la Belgique, en séjour ou résidence en Belgique

Travail indépendant

Travail salarié

Demande d’un numéro INAMI en tant que médecin avec code compétence -000

Formulaire pour notification, ou renouvellement de notification des données concernant le Conebeam ct (cbct), article 17, § 1er, 11° ter.

Changement de rapporteur de GLEM

Demande de création d’un nouveau GLEM

Annexe contestation concernant la prime de pratique intégrée en médecine générale

Conditions auxquelles un patient doit répondre pour entrer en ligne de compte pour la suppression de l’intervention personnelle pour les visites et les suppléments y afférents effectués par un médecin généraliste agréé ou avec droits acquis.

Avis médical pour l'intervention financière pour un patient bénéficiant de soins palliatifs à domicile (annexe I)

Attestation d’attribution de prestations à un tiers

Attestation de votre activité professionnelle hebdomadaire

Contestation de la décision rendue par le Service des Soins de Santé

Modèle de formulaire non obligatoire établit par le Collège des médecins-directeurs avec la collaboration du Conseil technique de la kinésithérapie

Modèle de formulaire non obligatoire établit par le Collège des médecins-directeurs avec la collaboration du Conseil technique de la kinésithérapie

Notification au médecin-conseil

Modèle de prescription spécifique pour diffuseurs portables et cassettes

Formulaire de demande d'intervention dans le coût de prestations de rééducation fonctionnelle

Modèle de rapport médical

Autorisation

Demande de remboursement

Autorisation de remboursement

Demande de remboursement

Demande de remboursement

Notification pour un remboursement

Formulaire d’auto-reporting pour un genou mécatronique – A remplir par le patient, à partir du 1er février 2021

Attestation d’évaluation et prescription médicale pour un genou mécatronique, à partir du 1er février 2021

Attestation pour installation et livraison de l’oxygène médical gazeux

Autorisation de remboursement d’un oxyconcentrateur pour lequel le régime du tiers payant est autorisé

Oxygénothérapie de longue durée à domicile en cas d’insuffisance respiratoire chronique grave

Paiement au comptant des prestations pharmaceutiques remboursables

Formulaire de dispensation et de facturation différée.

Paiement au comptant des prestations pharmaceutiques remboursables - d’application au 1er janvier 2016

version imprimable du nouveau modèle de prescription de médicaments

Liste des médecins responsables

Formulaire standard de notification de rééducation fonctionnelle multidisciplinaire

Formulaire de renvoi

Autorisation du médecin-conseil pour rembourser les préparations magistrales réalisées avec des produits du chapitre IV

Modèle de formulaire de demande de remboursement - A21

Autorisation de remboursement des spécialités pharmaceutiques pour lesquelles le régime du tiers payant est autorisé.

Autorisation de remboursement des spécialités pharmaceutiques pour lesquelles le régime du tiers payant est autorisé.

Autorisation de remboursement des spécialités pharmaceutiques pour lesquelles le régime du tiers payant est autorisé.

Autorisation de remboursement des spécialités pharmaceutiques pour lesquelles le régime du tiers payant est autorisé.

Médicaments utilisés en cas de troubles de la fertilité féminine dans le cadre d’une stimulation du développement folliculaire ou d’une insémination intra-utérine (IIU).

Médicaments utilisés en cas de troubles de la fertilité féminine dans le cadre d’une stimulation du développement folliculaire ou d’une insémination intra-utérine (IIU).

Modèle de formulaire de demande de remboursement applicable transitoirement pour les demandes introduites via TARDIS à partir du 1er avril lorsque ces demandes ont échoué à la fin de la procédure de demande électronique

Prestations pour lesquelles, dans le cadre du régime du tiers payant, le paiement par -l’organisme assureur doit intervenir dans les 30 jours suivant celui de la réception des documents par l’OA.

Questionnaire obligatoire d’un dossier de demande

Demande d’intervention au médecin-conseil de l’organisme assureur

Demande de remboursement pour une solution d’inhalation

Autorisation de remboursement pour une solution d’inhalation

Demande de délivrance d’un glucomètre dans le cadre d’un trajet de soins diabète

Notification d’un programme « éducation et autogestion » d’un diabète de type 2

Notification des prestations relatives au dépistage du cancer du col de l’utérus

Nécessité de toilette pour personne desorientée dans le temps et dans l'espace

Attestation de soins donnés - en vigueur à partir du 1 juillet 2015 - Les commandes se font via le site www.medattest.be de SPEOS(bPost)

Prescription médicale pour les prestations des verres de lunettes de l’article 30 de la nomenclature

Prescription médicale pour les prestations des prothèses oculaires de l’article 30 de la nomenclature

Prescription médicale pour les prestations des lentilles de contact de l’article 30 de la nomenclature

Formulaire de notification pour les vêtements compressifs

Demande de remboursement d'une prothèse myoélectrique - Mise à jour par le Moniteur Belge du 01.09.2014 - err. 16.09

Attestation globale de soins donnés - modèle D - honoraires - en vigueur à partir du 1 juillet 2015 - Les commandes se font via le site www.medattest.be de SPEOS(bPost)

Prescription de médicaments - Texte mise à jour jusqu’au M.B. 04-10-2019 – éd. 1

Formulaire de demande ou de prescriptions

Demande d'octroi de l'allocation pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière

Demande d’octroi de l’allocation pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière dans un centre de soins de jour

Attestation du médecin traitant - à l’attention du médecin-conseil

Demande d'octroi de l'allocation pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière en maison de soins psychiatriques (M.S.P.) - exemplaire pour le médecin conseil

Demande d'octroi de l'allocation pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière en maison de soins psychiatriques (M.S.P.) - exemplaire pour l'administration de l'O.A.

Demande d'octroi de l'allocation pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière en maison de soins psychiatriques (M.S.P.) - exemplaire pour destiné à l'institution.

Demande d'octroi de l'allocation pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière en maison de soins psychiatriques (M.S.P.) - exemplaire à conserver au moment de l'envoi par l'institution.

Certificat medical justifiant la demande d'intervention pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière en cas de séjour dans une maison de soins psychiatriques (M.S.P.)

Formulaire d'enregistrement du cancer: nouveau diagnostic

Formulaire relatif au placement d'une prothèse 317295 - 317306

NOTIFICATION d’intervention de l’assurance soins de santé pour traitement orthodontique régulier

Traitement orthodontique de première intention - notification à l'attention du médecin-conseil pour l'obtention d'une intervention de l'assurance pour les prestations 305933-305944 et 305955-305966

DEMANDE d’intervention de l’assurance soins de santé dans le cadre d’un traitement orthodontique régulier

Examen buccal: soins a envisager - Mise à jour jusqu'au moniteur belge 19.01.2018

Examen buccal parodontal (301372-301383) - rapport standardisé

Plan de soins pour le Service intégré de soins à domicile suivant

Attestation d'alimentation par sonde ou par stomie

Plan de soins pour un patient EVP pour le Service intégré de soins à domicile suivant

Contrat trajet de soins diabète de type 2

Contrat trajet de soins insuffisance rénale chronique

Notification d’un programme restreint pour le contrôle de la glycémie chez un patient atteint du diabète de type 2

Sevrage tabagique - document de facturation (AR 31 août 2009)

Sevrage tabagique document de suivi (AR 31 août 2009)

Formulaire de notification pour intervention bariatrique

Demande d’enregistrement en tant que regroupement en médecine générale

Modification des données d’un regroupement enregistré en médecine générale

Check-list pour la discussion sur le module de prévention entre le patient et le généraliste et le suivi par ce dernier

Formulaire de demande pour un examen en imagerie médicale

Notification ou renouvellement de notification des données concernant le conebeam - mis à jour jusqu'au M.B. du 26.2.2019

Protocole de soins pour patients diabétiques de type 2

Notification risque très élevé du cancer du sein (art. 17 et 17bis NPS : prestations 450354-450365, 459830-459841, 461134-461145

Liste des médecins qui assurent la permanence dans la fonction de soins urgents

Demande pour la prime de base de 1.000 EUR