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Logopédie : Formulaires de demande d’intervention et de notification de prolongation

À des fins de simplification administrative, nous introduisons de nouveaux formulaires de demande d’intervention et de notification de prolongation. Vous devez obligatoirement les utiliser pour toutes les demandes qui arrivent chez les mutualités à partir du 1er août 2024.

À partir de cette date, vous ne pouvez plus utiliser le formulaire « bilan logopédique standardisé ».

A la demande des partenaires de la Commission de conventions logopèdes-organismes assureurs, nous mettons à disposition les formulaires en format Word. Vous pouvez ainsi adapter la taille des champs textuels et le tableau des résultats si nécessaire.

Sur cette page :

Formulaire standard

Utilisez ce formulaire pour ces troubles (sélectionnez le trouble concerné à l’aide du menu déroulant) :

  • Troubles du langage et ou de la parole qui constituent un obstacle dans la poursuite d'une profession, d'une rééducation professionnelle ou d'une convention d'apprentissage (§2 a))
  • Aphasie (§2 b)1°)
  • Troubles résultant de fentes labiales (§2 b) 4°)
  • Troubles acquis suite à une intervention radiothérapeutique ou chirurgicale (tête et cou) (§2 b) 5°)
  • Dysglossies (§2 b) 6.1)
  • Dysarthries (§2 b) 6.2)
  • Troubles chroniques de la parole (§2 b) 6.3)
  • Troubles fonctionnels multiples en relation avec un trouble orthodontique (§2 b) 6.5)
  • Séquelles de laryngectomie (§2 c) 1°)
  • Troubles de l’ouïe (§2 d))
  • Dysphagie (§2 e))
  • Locked-In Syndrome (§2 g))

Précisions :

  • Lors d’une demande d’accord pour dysphagie, vous ne devez pas joindre le rapport d’examen VFES/FEES. Vous pouvez décrire le résultat de cet examen de manière succincte dans l’anamnèse.
  • Lors d’une demande d’accord pour troubles de l’ouïe, vous ne devez pas joindre l’audiométrie à la demande.  Vous pouvez décrire le résultat de cet examen de manière succincte dans l’anamnèse.

Formulaire troubles du développement du langage

Particularités de ce formulaire : 

  • Vous devez transmettre les scores obtenus aux tests logopédiques via le tableau des résultats.
  • En cas de multilinguisme, vous devez effectuer une évaluation de la langue familiale dominante à l’aide du questionnaire parental ALDeQ. Vous indiquez dans ce cas le score ALDeQ au bas du tableau. Le test ALDeQ est disponible en ligne.
  • Vous ne devez pas joindre le rapport de l’audiogramme à la demande. Les informations reprises sur le formulaire suffisent (si l’examen a été réalisé par un audiologue et non un ORL, indiquez son nom et ajoutez « audiologue » entre parenthèses).
  • Vous ne devez pas joindre le rapport du test de QI à la demande. Les informations reprises sur le formulaire suffisent.

Formulaire dyslexie et/ou dysorthographie et/ou dyscalculie

Particularité de ce formulaire :

  • Vous devez transmettre les scores obtenus aux tests logopédiques via le tableau des résultats.

Formulaire bégaiement

Particularité de ce formulaire :

  • Vous devez transmettre les scores obtenus aux tests logopédiques via le tableau des résultats.

Formulaire troubles de la voix (c2)

Particularités de ce formulaire :

  • En ce qui concerne la laryngostroboscopie, vous devez indiquer sur le formulaire le nom du médecin et la date d’examen, et préciser si le résultat est normal ou pathologique. Vous ne devez pas joindre le compte-rendu détaillé.
  • Vous devez transmettre les scores obtenus aux tests via le tableau des résultats.

Formulaire dysphasie

Particularités de ce formulaire :

  • Vous devez transmettre les scores obtenus aux tests logopédiques via le tableau des résultats.
  • En cas de multilinguisme, vous devez effectuer une évaluation de la langue familiale dominante à l’aide du questionnaire parental ALDeQ. Dans ce cas, vous indiquez le score ALDeQ au bas du tableau. Le test ALDeQ est disponible en ligne.
  • Vous ne devez pas joindre le rapport de l’audiogramme à la demande. Les informations reprises sur le formulaire suffisent (si l’examen a été réalisé par un audiologue et non un ORL, indiquez son nom et ajoutez « audiologue » entre parenthèses).
  • Vous ne devez pas joindre le rapport du test de QI à la demande. Les informations reprises sur le formulaire suffisent.

Formulaire de notification de prolongation

Afin de prolonger un traitement, vous devez remplir le formulaire de notification de prolongation. Celui-ci remplace le bilan d’évolution.

Les formulaires en allemand

Nous mettons également à votre disposition l’ensemble des formulaires en allemand.

 

Plus d'informations

Formulaire

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