Formulaires pour les fournisseurs d'implants

Adhésion en qualité de fournisseur d’implants à la convention fournisseurs d’implants - organismes assureurs

Demande pour la suppression

Dossier de demande d’inscription ou de modification des données d’un défibrillateur cardiaque implantable sur la liste des produits admis au remboursement

Candidature de l’hôpital pour adhérer à la déclaration d’accord

Candidature de l’hôpital pour adhérer à la déclaration d’accord

Formulaire d'enregistrement - Matériel utilisé lors d'une dialyse de détoxification en cas de pathologie hépatique

Formulaire de follow-up - Matériel utilisé lors d'une dialyse de détoxification en cas de pathologie hépatique

Non-adhésion en qualité de fournisseur d’implants à la convention fournisseurs d’implants - organismes assureurs

Notification de l’hôpital pour dilatation coronaire et pose des tuteurs coronaires

Formulaire de demande pour le remboursement d’un neurostimulateur dans le cadre du TOC

Formulaire de demande pour le remboursement d’un neurostimulateur de remplacement dans le cadre du TOC

Formulaire d’enregistrement en ligne.

Formulaire d’enregistrement - Stent valvulaire dans la position pulmonaire dans le outflow tract du ventricule droit

Formulaire d’enregistrement pour stent valvulaire percutané implantable (position aortique) (TAVI)

Formulaire de candidature

Ventricular assist device : bridge to transplant

Demande de nouvelle prestation ou d'adaptation d'une prestation pour un diagnostic in-vitro

Attestation de fournitures - à remplir par le fournisseur d’implants - en vigueur à partir du 1 juillet 2015