Fonds spécial de solidarité (FSS) : joignez tous les documents utiles à votre demande

Documents à joindre si vous êtes soigné en Belgique

Vous êtes traité en Belgique et voulez demander une intervention financière du FSS pour une ou plusieurs prestations qui ne sont pas remboursées dans votre situation ? Joignez les documents suivants à votre demande :

• Une prescription pour la prestation demandée, établie par votre médecin spécialiste, spécialisé dans le traitement de votre affection.
• Un déclaration relative à votre consentement éclairé qui stipule que vous avez été informé par votre médecin :
  1. De l’objectif et la nature du traitement
  2. Du degré d’urgence du traitement
  3. De la durée et la fréquence du traitement
  4. Des contre-indications pertinentes
  5. Des effets secondaires et des risques
  6. Des soins de suivi
  7. Des éventuelles alternatives
  8. Des conséquences financières (entres autre les coût non remboursés liés au traitement)
• Un rapport médical récent et détaillé, rédigé par votre médecin spécialiste.
• Une déclaration sur l’honneur (FR / ALL) dans laquelle vous déclarez :
  1. que vous ne recevez aucun remboursement de l’assurance obligatoire soins de santé ou de tout autre intervenant (assurances privées, etc.)
  2. que vous avez reçu des informations suffisantes de votre médecin spécialiste quant aux avantages et aux risques liés à la prestation pour laquelle vous demandez une intervention du FSS
  3. que votre médecin a souligné le fait qu’il n’existe pas de possibilité de traitement alternatif.
• Une facture à votre nom ou un devis détaillé (s’il s’agit d’une demande de principe) et, dans certains cas, une attestation de délivrance du pharmacien et la facture du fournisseur.
• Des documents issus de la littérature scientifique démontrant que votre demande répond aux conditions et aux critères du FSS (votre médecin vous les remettra).
• Dans le cas d’un médicament importé, le prix ex-usine (prix de vente de l’usine) du pays à partir duquel ce médicament est importé.

Documents à joindre si vous êtes soigné à l’étranger

Consultez notre page sur l’intervention du FSS dans le cadre de soins à l’étranger.

Où obtenir ces documents ?

• La prescription, le rapport médical, la littérature scientifique, etc. : demandez-les à votre médecin spécialiste.
• La facture et l’attestation de délivrance : ce sont celles que vous a envoyées l’hôpital ou que vous a remises le pharmacien, le bandagiste, etc.
• Le devis pour la prestation en cas de demande de principe (lorsque la prestation n’a pas encore été effectuée) : demandez-le à votre médecin spécialiste ou à la personne qui effectuera la prestation pour laquelle vous demandez l’intervention financière du FSS (hôpital, pharmacien, bandagiste, etc.).

Remettez ces documents à votre mutualité qui peut vous aider à les rassembler. Elle constitue alors le dossier de demande pour obtenir l’intervention financière du FSS et vous fournit les autres documents nécessaires, tels qu’un exemplaire de la déclaration sur l’honneur à signer, et éventuellement l’autorisation préalable du médecin-conseil en cas de traitement à l’étranger, etc.

Documents à joindre dans le cadre d’un besoin médical non rencontré (Unmet Medical Need)

Votre médecin spécialiste veut-il demander pour vous une intervention dans le cadre d’un besoin médical non rencontré (Unmet Medical Need) ?

Dans ce cas, la procédure est différente. Ce n’est pas vous, mais le médecin responsable du programme prévu pour le médicament qui doit remplir les documents nécessaires.

Plus d’informations sur le besoin médical non rencontré (Unmet Medical Need).