Le régime du tiers payant pour le dispensateur de soins individuel

Qu'est-ce que le régime du tiers payant ?

Le régime du tiers payant implique qu'en tant que dispensateur de soins, vous facturiez directement à la mutualité du patient l'intervention de l'assurance assurance obligatoire soins de santé. Le patient ne vous paie que son intervention personnelle.

Pouvez-vous ou devez-vous, en tant que dispensateur de soins, appliquer le régime du tiers payant ?

Depuis le 1er octobre 2015, chaque dispensateur de soins (conventionné ou non) peut, sans toutefois y être obligé, appliquer le régime du tiers payant pour chaque prestation de santé, sans formalité préalable.

Plus spécifiquement :

• un médecin ou un dentiste ne doit plus conclure de convention avec le Collège intermutualiste national pour pouvoir appliquer le régime du tiers payant
• les autres catégories de dispensateurs de soins (praticiens de l'art infirmier, accoucheuses, logopèdes, kinésithérapeutes, bandagistes, orthopédistes, etc.) ne doivent plus opter expressément pour le régime du tiers payant en vue de pouvoir l'appliquer.

Depuis le 1er janvier 2022, toutes les interdictions d'appliquer le régime du tiers payant pour les médecins, les dentistes et les logopèdes sont supprimées.

Attention ! L’application du tiers payant est obligatoire :

• pour les médecins généralistes dans certaines situations
• pour les médecins lors d’une consultation à distance (à partir du 1er août 2022).
• pour les dentistes s’ils effectuent des restaurations dentaires complexes chez les patients atteints d’un cancer ou en cas « d’anodontie »,
• pour les bandagistes pour le matériel de stomie.
   

Comment appliquer le régime du tiers payant : électroniquement ou sur papier ?

Certaines catégories de dispensateurs de soins (infirmiers, médecins, etc.) facturent déjà électroniquement dans le cadre du régime du tiers payant via le réseau MyCareNet.

La facturation électronique via le réseau offre les possibilités suivantes :

• remboursement plus rapide (voir plus bas) 
• suppression progressive (secteur par secteur) de la facturation papier, en parallèle, aux mutualités (imposée par la réglementation fiscale)
• production automatique de documents.

Pour d'autres catégories, le service de facturation électronique via MyCareNet n'est pas encore disponible.

Le passage à la facturation électronique s'effectue par étapes. Un arrêté royal fixera formellement la date à partir de laquelle la facturation électronique sera disponible pour chaque catégorie de dispensateurs de soins par arrêté royal. A partir de cette date, chaque dispensateur de soins de la catégorie concernée pourra facturer électroniquement dans le cadre du régime du tiers payant. Une période transitoire de 2 ans est prévue.

Les catégories de dispensateurs de soins qui ne facturent pas encore électroniquement dans le cadre du régime du tiers payant appliquent ce régime en envoyant l'attestation de soins donnés à la mutualité du patient.

Concernant la façon d’appliquer le tiers payant, chaque commission de conventions ou d'accords élabore des modalités spécifiques que vous trouverez dans la partie de la profession de santé concernée.

Pour les médecins généralistes et les dentistes, il existe une procédure de facturation spécifique.

• Procédure de facturation pour les médecins généralistes
• Procédure de facturation pour les dentistes

Quelle est la procédure en cas d'application du régime du tiers payant ?

1. Contrôler l'identité de votre patient

Quand vous appliquez le régime du tiers payant, vous devez contrôler l'identité du patient :

• en cas de procédure papier et de facturation sur support magnétique : sur présentation du document d'identité (p.ex. la carte d'identité, la carte ISI)
• en cas de facturation électronique (via le réseau MyCareNet) : provisoirement par analogie avec la procédure papier.

Vous ne devez pas lire le document d'identité de manière électronique tant qu'une date n'a pas été fixée pour cette obligation par arrêté royal pour votre catégorie de dispensateurs de soins.

De cette manière, il est possible - en concertation avec vos représentants - d'élaborer des directives techniques pour la lecture électronique en vue de les tester et de les intégrer dans vos logiciels.

Les infirmiers et les laboratoires de biologie clinique doivent déjà actuellement contrôler l’identité de leur patient en lisant électroniquement un document d’identité.

Il existe une mesure spécifique pour les médecins généralistes.

2. Contrôler l'assurabilité si vous souhaitez obtenir un engagement de paiement de la mutualité

Pour recevoir un engagement de paiement de la part de la mutualité, vous devez :

• consulter l'assurabilité du patient via le service consultation de l'assurabilité de MyCareNet (ou, pour les médecins généralistes, le service tarifs de MyCareNet)
• attester également la prestation de santé par voie électronique lors de l'application du régime du tiers payant via MyCareNet conformément aux données d'assurabilité obtenues.

L'engagement de paiement implique que la mutualité vous paiera au tarif consulté, même si l'assurabilité du patient change entre le moment de la consultation et le moment de la facturation.

3. Facturer : électroniquement via MyCareNet ou sur papier suivant des régimes spécifiques par groupe catégorie professionnelle

Délai dans lequel la mutualité vous paie dans le cadre du régime du tiers payant

Si vous utilisez la facturation électronique via le réseau MyCareNet, la mutualité vous paie dans les 2 semaines.

En cas de facturation papier et sur support magnétique, la mutualité vous paie dans les 2 mois suivant la fin du mois au cours duquel vous avez envoyé la facture à la mutualité.

Chaque commission de conventions ou d'accords peut cependant fixer un délai de paiement plus court.

Si la mutualité paie une prestation de santé en retard, vous pouvez le lui signaler. Elle vous sera redevable d'un intérêt de retard. Cet intérêt est égal au taux d'intérêt légal en matière civile à la date d’expiration du délai de paiement et court à compter du 1er jour suivant l'expiration du délai de paiement.