Plan interfédéral pour des soins intégrés

Plan interfédéral Soins intégrés : un tremplin pour la poursuite de la réforme

La façon dont nous organisons et offrons les soins évolue : des objectifs tels que l’intégration des soins, la collaboration transversale, la continuité des soins ou encore des soins centrés sur la personne sont maintenant largement soutenus dans le monde entier.

L’approche de soins intégrés est destinée aux personnes qui nécessitent différents types d’accompagnement et de soins. Chaque acteur impliqué dans la prise en charge collabore avec les autres acteurs au sein d'une équipe multidisciplinaire. La personne est partenaire et actrice dans cette approche, elle a la possibilité de prendre en charge ses soins, tout en étant encadrée par un réseau professionnel multidisciplinaire. Dans le cadre de soins intégrés, les soins et l’accompagnement fusionnent pour former une seule entité, grâce à une interaction étroite entre les acteurs impliqués, les professionnels de la santé et de l’accompagnement, et la personne concernée et son entourage.

Le 8 novembre 2023, un protocole d’accord (plan interfédéral) pour les soins intégrés a été signé entre les autorités fédérale et fédérées. Ce plan interfédéral est le moteur de la transition vers une politique plus durable et mieux coordonnée en matière de soins intégrés en Belgique. Ce plan interfédéral est basé sur huit accords spécifiques que les autorités veulent mettre en œuvre dans le cadre de leurs compétences et dans lesquels la coopération interfédérale est centrale :

1. Un cadre commun pour l’aide et les soins intégrés
2. Une collaboration structurelle avec une gouvernance interfédérale
3. Des soins axés sur la réalisation des objectifs de vie de la personne, à partir d'une approche basée sur la population
4. La réalisation de concepts cruciaux pour l’aide et les soins intégrés
5. L'organisation d'un niveau méso fort et accessible
6. L'ancrage des bonnes pratiques existantes des initiatives fédérales
7. La digitalisation, y compris la gestion de la population dans le contexte de l’aide et des soins intégrés
8. Les formes de financement qui encouragent les soins intégrés et le bien-être.

Dans le cadre de ces programmes, la collaboration et la concertation entre les autorités et les parties prenantes concernées sont essentielles à la réussite, tant de la conceptualisation que de l’implémentation. De plus, le cofinancement prévu des activités consolide les engagements de l’autorité fédérale et des entités fédérées.

En ce qui concerne les groupes cibles des programmes, il a été convenu que la priorité serait donnée aux :

• Femmes enceintes, leurs enfants et leurs familles pendant les 1.000 premiers jours (à partir de la conception)
• Personnes vulnérables
• Enfants et adolescents dans le cadre de la prévention et du traitement de l'obésité.

S’appuyer sur les expériences acquises sur le terrain

Pour élaborer ce plan interfédéral, nous avons utilisé les expériences acquises sur le terrain. Dans les différents projets et contextes, des idées ont été expérimentées. Dans ce cadre, 3 groupes de projets peuvent être cités :

• les 12 projets pilotes de soins intégrés en faveur des malades chroniques qui ont été mis en place pour :
  • tester le développement et l’implémentation des soins intégrés pour les patients chroniques
  • un changement de culture dans lequel les professionnels et les patients, les personnes, collaborent différemment pour arriver à une offre de soins plus efficace et adaptée aux besoins du patient, et pour améliorer la qualité de vie.
• les 19 projets P3 pour les personnes âgées, dans lesquels nous soutenons au mieux l’autonomie et l’autogestion des personnes âgées en situation de dépendance par des interventions ciblées
• les 32 projets dans le cadre de la convention de soins psychologiques de 1re ligne entre nous et les réseaux de soins en santé mentale.

En plus de ces groupes de projet, nous examinons aussi d’autres contextes, projets et expériences intéressants.

Quel processus pour élaborer ce Plan interfédéral ?

En juin 2022, une mission de 30 mois a été confiée, via marché public, au consortium WeCare, composé de l’Université Libre de Bruxelles (ULB), de la Katholieke Universiteit Leuven (KUL) et des bureaux de consultance KPMG et WhoCares. Dans la dynamique de changement vers l’aide et les soins intégrés, le scope de sa mission était double :

• Soutenir l’élaboration d’un projet de plan interfédéral Aide et Soins intégrés
• Soutenir au niveau local les 3 groupes de projets mentionnés plus haut : soins intégrés pour les patients chroniques, formes alternatives de soins aux personnes âgées, réseaux de soins en santé mentale.

Dans ce cadre, l’INAMI, et le SPF Santé publique, la cellule stratégique du Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique et WeCare ont collaboré.

Fin octobre 2023, WeCare a remis son rapport final présentant le processus d’élaboration du Plan Interfédéral Soins Intégrés. Ce rapport rassemble le large éventail de réflexions existant autour des soins intégrés et a permis d’identifier les questions conduisant à une position belge unifiée et cohérente.

Le 8 novembre 2023, un protocole d’accord conclu entre autorités fédérale et fédérées a donné le feu vert au Plan interfédéral Soins intégrés.

Le niveau « méso » en soutien de l’implémentation de soins intégrés dans les territoires

Dans le cadre du protocole d’accord soins intégrés, des « structures/réseaux » ont été désignés par les différentes entités fédérées pour agir en tant que niveau méso (intermédiaire) entre le niveau macro (les autorités) et le niveau micro (les acteurs du terrain).

Ces structures couvrent un territoire défini allant de 75.000 à 550.000 habitants. Il s’agit :

• des « zones de première ligne » ELZ,
• des futures « Organisations locorégionales de santé (OLS) » pour la Wallonie,
• de « Brusano » (par les 5 bassins d’aide et de soins),
• du « Réseau des soins intégrés » qui est le « Ministerium der Deutschsprachigen Gemeinschaft » de la communauté germanophone.

Le niveau méso opère dans le cadre de la politique du niveau macro responsable et est chargé d’accomplir un certain nombre de missions qui sont décrites plus amplement dans le protocole d’accord soins intégrés. Cela concerne :

1. La gestion de la santé de la population
2. L’alignement de l'offre sur les besoins de la population, y compris la gestion proactive de la capacité de soins
3. Le développement d’une politique de promotion et de prévention de la santé
4. Le développement des compétences de base pour les soins intégrés
5. L’autonomisation ou l’empowerment de la personne, le soutien de l'aidant proche et du réseau informel
6. L’encouragement/la réalisation de la continuité des soins
7. La facilitation concernant l’utilisation des supports digitaux
8. La détermination du déploiement et du suivi des ressources pour la fourniture d’aide et de soins, toujours basée sur les besoins de la population (cf. Mission 1), pour les programmes communs convenus
9. La gestion du changement
10. La gestion de l’innovation

Les entités fédérées et l’autorité fédérale se sont engagés à la réalisation de programmes communs, en étroite collaboration avec le niveau méso. Un soutien financier pour le niveau méso est prévu. Les modalités de ce financement et les actions à réaliser par le niveau méso feront l’objet de conventions supplémentaires entre les entités fédérées et le niveau méso. Celles-ci seront également concertées et validées par le Comité de l’assurance de l’INAMI.

Programme pour les femmes enceintes, les enfants et la famille qui les entoure lors des premiers 1000 jours

Depuis début 2024, des concertations intensives ont eu lieu entre l’autorité fédérale, les entités fédérées et plusieurs parties prenantes pour développer le premier programme interfédéral de soins intégrés ayant comme groupe cible les femmes enceintes, leurs enfants et la famille qui les entoure lors des 1000 premiers jours.

Contact

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