Régime du tiers payant pour médecins généralistes

Régime du tiers payant obligatoire

En quoi consiste précisément le régime de tiers payant obligatoire pour vos patients BIM ?

Depuis le 1er octobre 2015, il y a une obligation légale d’appliquer le régime du tiers payant pour les bénéficiaires de l’intervention majorée.

Cela vaut pour toutes les prestations de santé que vous octroyez à l’égard de ce groupe de patients, à l’exception des visites (avec les codes de nomenclature 103110, 104510, 104532, 104554, 103213, 103235, 104635, 104613, 104591, 103132, 104215, 104230, 104252, 103412, 103434, 104333, 104311 et 104296) et également des prestations de santé dispensées lors d'une visite susmentionnée.

Existe-t-il d'autres prestations de santé pour lesquelles vous êtes tenu, en tant que médecin généraliste, d'appliquer le régime du tiers payant ?

Outre le tiers payant social obligatoire mentionné ci-dessus, vous êtes tenu en tant que médecin généraliste d’appliquer le régime du tiers payant pour les consultations à distance (depuis le 1er août 2022).

En tant que médecin généraliste, pouvez-vous accepter de ne pas appliquer le tiers payant obligatoire parce que le patient vous le demande ?

Non. La loi (plus précisément, l’article 53, § 1er, alinéa 14, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994) impose aux médecins généralistes d’appliquer le tiers payant pour les consultations et les prestations effectuées durant les consultations pour les bénéficiaires de l’intervention majorée.

Il n’est pas possible par un accord particulier entre le médecin et son patient de ne pas respecter cette obligation légale.

Même si vous souhaitiez satisfaire une telle demande, vous ne pourriez pas la prendre en compte pour ne pas appliquer le tiers payant dans les cas dans lesquels vous y êtes légalement obligé.

Le tiers payant obligatoire s'applique-t-il uniquement aux médecins généralistes conventionnés ?

Non, cette obligation s'applique également aux médecins généralistes non conventionnés.

Le tiers payant doit-il être appliqué pour la consultation d’un bénéficiaire de l’intervention majorée auprès d’un service de garde de médecine générale ?

Oui. Depuis le 1er octobre 2015, l’application du tiers payant est obligatoire pour la consultation d’un bénéficiaire de l’intervention majorée auprès d’un service de garde de médecine générale.

En tant que médecin généraliste non conventionné, pouvez-vous demander un supplément au patient dans le cadre du tiers payant social obligatoire ?

Oui. Lorsque, en tant que médecin généraliste non conventionné, vous appliquez le régime du tiers payant obligatoire pour une prestation de santé dispensée à un bénéficiaire de l'intervention majorée, vous êtes libre de demander un supplément d'honoraires.

En tant que médecin généraliste, comment pouvez-vous savoir que votre patient bénéficie de l'intervention majorée ?

Pour savoir avec certitude que votre patient bénéficie de l'intervention majorée, vous pouvez, en tant que médecin généraliste, utiliser le service de consultation de l’assurabilité de MyCareNet.

Ce service est à disposition via un portail et est intégré dans les logiciels existants pour les médecins généralistes.

Ce service en ligne offre la possibilité de savoir directement, à l'aide du NISS du patient, si celui-ci bénéficie de l'intervention majorée. Il faut à cet effet consulter le CT1 (code titulaire 1) du patient : le patient bénéficie de l'intervention majorée si le CT1 se termine par le chiffre 1.

Régime du tiers payant possible pour toutes les prestations de santé

Depuis le 1er janvier 2022, vous pouvez appliquer le régime du tiers payant à toutes vos prestations de santé, quel que soit le statut de votre patient. Nous supprimons l’interdiction d’appliquer le tiers payant pour les consultations, les visites et les avis. 

Vous pouvez décider d’appliquer le tiers payant ou non, sauf dans les cas décrits dans l’intertitre « régime du tiers payant obligatoire » où vous êtes toujours obligé de l’appliquer.

Facturation dans le cadre du tiers payant

En tant que médecin généraliste, devez-vous justifier pourquoi vous appliquez le tiers payant ?

Non. Depuis le 1er janvier 2022, vu que nous supprimons l'interdiction d'appliquer le régime du tiers payant, vous ne devez plus justifier, lors de la facturation, pourquoi vous appliquez le tiers payant.

Ceci est valable tant pour la facturation papier que pour la facturation électronique.

Pour la facturation papier, cela signifie que :

• Vous ne devez plus indiquer sur l'attestation de soins donnés :
  • le centre de santé mentale, le centre de planning familial et d'information sexuelle ou le centre d’accueil pour toxicomanes où vous avez dispensé la prestation
  • l'établissement spécialisé dans les soins aux enfants, aux personnes âgées ou aux personnes handicapées où vous avez dispensé la prestation
  • le fait que le patient est décédé en cours de traitement ou se trouve dans un état comateux
  • le fait que la prestation que vous avez dispensé est la prescription ou l’administration d’un vaccin contre la grippe.
• Vous ne devez plus joindre pour les patients en situation financière individuelle occasionnelle de détresse :
  • de déclaration sur l’honneur du patient
  • ou d’attestation relative à cette situation.

Pour la facturation électronique, cela signifie que vous ne devrez plus cocher de situation d’exception : votre logiciel doit être adapté.

En attendant l’adaptation de votre logiciel, jusqu’au 30 avril 2022, vous pouvez appliquer le régime du tiers payant en cochant que le patient se trouve dans une situation financière individuelle occasionnelle de détresse, même si ce n’est pas le cas en réalité.

Pour les prestations effectuées à partir du 1er mai 2022, vous ne devez plus cocher cette situation d’exception. Votre fournisseur de logiciel doit s’assurer que les champs prévus pour cette situation d’exception sont automatiquement mis à « 0 » dans le fichier de facturation électronique. Si ce n’est pas le cas, votre facturation sera rejetée.

En tant que médecin généraliste, avec quels logiciels pouvez-vous facturer électroniquement via MyCarenet ?

Vous trouverez une liste des logiciels agréés pour médecins sur le site du Collège intermutualiste national.

En tant que médecin généraliste, comment devez-vous appliquer le régime du tiers payant dans un circuit de facturation papier ?

Si, en tant que médecin généraliste, vous ne facturez pas encore par voie électronique dans le cadre du régime du tiers payant, vous envoyez les attestations de soins donnés à une adresse unique par organisme assureur. Chaque organisme assureur vous fournira les étiquettes avec l'adresse d'envoi qui le concerne, que vous pourrez coller sur l'enveloppe regroupant les différentes attestations de soins donnés qui lui sont destinées.

Les enveloppes peuvent également être déposées dans une boîte aux lettres de la mutualité.

Vous joignez aux attestations un aperçu, daté et signé, comprenant au moins les données suivantes (modèle de l'aperçu) :

• le nombre d'attestations de soins donnés jointes
• vos nom, prénom et numéro INAMI
• le numéro de compte en banque sur lequel le versement doit être effectué.

Vous pouvez envoyer vos attestations de soins donnés plusieurs fois par mois aux organismes assureurs.

L'organisme assureur vous communiquera les informations vous permettant d'identifier les prestations remboursées et de suivre l'exécution des paiements.

Si l'organisme assureur reçoit une attestation pour un assuré social qui a changé d’organisme assureur, il vous renverra cette attestation avec la mention des coordonnées du nouvel organisme assureur auprès duquel la personne concernée est inscrite.

Ces modalités sont reprises dans la Circulaire OA n° 2011/260 du 23 juin 2011.

Comment fonctionne la facturation électronique aux mutualités dans le cadre du régime du tiers payant ?

La transmission électronique de données aux mutualités dans le cadre du régime du tiers payant se fait via le service de facturation électronique de MyCareNet.

Vous trouverez une description de ce service sur le site web du Collège intermutualiste national.

En tant que médecin généraliste, quel montant recevrez-vous de la mutualité du patient dans le cadre du tiers payant ?

Si vous appliquez le régime du tiers payant, vous recevrez l'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé de la mutualité du patient concerné. Le montant de cette intervention diffère en fonction de la prestation de santé et du statut du patient.

Un service consultation des tarifs a été développé pour les médecins généralistes dans le cadre de la facturation électronique lors de l'application du régime du tiers payant. Ce service indique pour chaque prestation le tarif applicable pour le patient concerné.
De plus amples informations sur le service consultation des tarifs sur le site du Collège intermutualiste national.

Le site de l'INAMI vous permet d'utiliser l'application web "Nomensoft" qui indique, par code de nomenclature, l'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé. Vous pouvez également trouver un aperçu des tarifs applicables sur notre site web.

En tant que médecin généraliste appliquant le régime du tiers payant, êtes-vous tenu de demander l’intervention personnelle (ticket modérateur) au patient ?

Non, en tant que médecin généraliste, vous n'êtes pas tenu de demander l’intervention personnelle (ticket modérateur).

Engagement de paiement

En tant que médecin généraliste, quand obtenez-vous un engagement de paiement de la part de la mutualité en ce qui concerne l'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé ?

En tant que médecin généraliste, vous devez à cet effet consulter le service consultation des tarifs de MyCareNet et attester la prestation de santé par voie électronique via MyCareNet conformément aux données d'assurabilité obtenues.

L'engagement de paiement implique que vous serez payé au tarif consulté même si l'assurabilité de votre patient change entre le moment de la consultation et le moment de la facturation.

Vérification de l'identité du patient

En tant que médecin généraliste, pour quelles prestations de santé devez-vous vérifier l'identité de votre patient ?

En tant que médecin généraliste, vous devez vérifier l'identité du patient pour toutes les prestations de santé que vous facturez en tiers payant, que vous appliquiez le régime du tiers payant parce que vous y êtes obligé ou parce que vous le choisissez (tiers payant facultatif).

Si vous ne facturez pas encore par voie électronique dans le cadre du tiers payant et qu'il existe une relation de confiance avec le patient concerné, on présume que l'identité du patient a été vérifiée. Le Comité de l'assurance de l'INAMI, au sein duquel siègent des représentants des organisations de médecins, précisera la notion de relation de confiance.

En ce qui concerne un patient dont vous gérez le dossier médical global, vous ne devez vérifier l'identité qu'au moment où vous ouvrez le dossier médical global.

En tant que médecin généraliste, comment devez-vous vérifier l'identité de votre patient ?

En tant que médecin généraliste, dans le cas où vous ne facturez pas encore par voie électronique dans le cadre du tiers payant, vous devez demander à votre patient de présenter une pièce d'identité (carte d'identité électronique, carte ISI+).

Si vous facturez par voie électronique dans le cadre du régime du tiers payant, l'identité est vérifiée par la lecture électronique de la carte d'identité électronique ou de la carte ISI+. Un arrêté royal fixera la date à laquelle cette lecture électronique s'applique aux médecins généralistes. Avant cette date, le médecin généraliste qui facture par voie électronique dans le cadre du tiers payant doit agir de la même manière que le médecin généraliste qui facture encore sur support papier dans le cadre du tiers payant.

En cas de force majeure, que vous facturiez déjà ou non par voie électronique lors de l'application du régime du tiers payant, vous pouvez utiliser une vignette de la mutualité.

Paiement du médecin généraliste par la mutualité

En en tant que médecin généraliste, dans quel délai serez-vous payé par la mutualité de votre patient ?

En tant que médecin généraliste, si vous ne facturez pas encore par voie électronique dans le cadre du tiers payant, la mutualité vous paiera dans un délai de 30 jours.

Si vous facturez par voie électronique, le paiement sera effectué dans les quinze jours.

En tant que médecin généraliste, qu'advient-il si la mutualité vous paie en retard ou ne paie pas ?

Si la mutualité paie tardivement une prestation de santé, vous pouvez le signaler à la mutualité en question.

Elle devra alors verser un intérêt de retard au taux d'intérêt légal en matière civile à la date à laquelle le délai de paiement a expiré, et ce à partir du premier jour suivant l'expiration du délai de paiement.