Remboursement d’une reconstruction mammaire autologue

Contexte de cette convention

Chaque année, près de 1.500 femmes subissent une reconstruction mammaire autologue, c’est-à-dire réalisée à l’aide de tissus prélevés sur une autre partie de leur corps. Les règles concernant le remboursement sont établies suivant le modèle de la convention entre les hôpitaux ayant une clinique du sein coordinatrice reconnue et le cas échéant leur hôpital-satellite, les chirurgiens plasticiens, et l’INAMI.

Le Comité de l’Assurance a ratifié et amendé la première convention « reconstruction mammaire » en 2016.

Cette convention  pour objectif de :

• mettre fin à ce qu’on appelle les « suppléments esthétiques »
• limiter les frais à charge des patientes à un montant raisonnable
• prévoir des honoraires adaptés pour l’équipe des chirurgiens plasticiens chargés de l’intervention en fonction de sa durée et de sa complexité
• garantir qu’aucun supplément ne soit attesté pour au moins 40 % des opérations en moyenne.

Après l’évaluation de cette convention en 2019, le Comité d’Assurance a constaté que ces objectifs avaient été atteints. Il a donc décidé d’apporter certaines modifications via une nouvelle convention « reconstruction mammaire » (2019), d’application à partir du 1er juillet 2019 dans les hôpitaux ayant une clinique du sein coordinatrice reconnue qui décident d’y adhérer.

Comment les hôpitaux peuvent-ils adhérer à la convention ?

Ils doivent pour ça compléter, signer et nous renvoyer par la poste le formulaire de candidature pour adhérer à la convention « reconstruction mammaire », accompagné de toutes les annexes demandées.

Quels hôpitaux ont adhéré ?

Vous trouverez les hôpitaux qui ont adhéré à la convention et la date d’entrée en vigueur de leur adhésion dans la liste des hôpitaux et des chirurgiens.

Quelles prestations l’assurance rembourse-t-elle ?

La convention prévoit le remboursement :

• de la transplantation microchirurgicale de tissu (phase 1)
• du remodelage, y compris la reconstruction du mamelon et éventuellement un remodelage complémentaire (phase 2)
• du tatouage du mamelon et de l'aréole par le chirurgien plasticien ou sous sa supervision (phase 3).
• de la prestation supplémentaire en cas de nécessité de révision du lambeau (phase 4).
   

Dans quels cas l’assurance rembourse-t-elle la reconstruction mammaire autologue ?

Le remboursement de la reconstruction mammaire est possible :

• après une intervention mutilante à la suite d'un cancer du sein
• après une mastectomie préventive en raison d’un risque très accru
• dans quelques cas spécifiques après accord préalable du Collège des médecins-directeurs (art. 3 de la convention). A cette fin, l'hôpital doit envoyer par la poste le formulaire de demande de remboursement dans des indications exceptionnelles dûment complété et signé à l'organisme assureur de la patiente et au Collège des médecins-directeurs.

Les prestations ne peuvent être attestées qu’une seule fois et ne peuvent pas être cumulées avec les prestations de la nomenclature qui y sont liées.

L’assurance soins de santé n’intervient pour le tatouage de mamelon (phase 3) peut uniquement si l’acte médical a été effectué par un médecin ayant adhéré à la convention, ou par un auxiliaire qualifié sous sa supervision. Les prestations doivent être effectuées dans un établissement de soins agréé.

L’assurance rembourse la reconstruction complète dans un délai de 1 an, à compter du jour de la reconstruction (phase 1). Il est possible de modifier ce délai en cas de complications documentées dans le dossier médical.

À quels critères doivent répondre les hôpitaux et les médecins cliniciens ?

Uniquement les hôpitaux qui disposent d'une clinique du sein coordinatrice et d’au moins 2 médecins spécialistes en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique en service peuvent adhérer à la convention.
Les médecins peuvent aussi porter en compte les prestations exécutées dans une clinique du sein satellite, liée au centre coordinateur.

Pour savoir si un hôpital dispose d’une clinique du sein coordinatrice reconnue ou d’un programme satellite, vous pouvez consulter le site du SPF Santé publique : https://www.health.belgium.be/fr/sante/organisation-des-soins-de-sante/partage-de-donnees-de-sante/institutions-de-soins

En ce qui concerne les médecins spécialistes en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique, ils doivent démontrer une qualification particulière en reconstruction mammaire selon la méthode du lambeau libre perforant.

À quoi s’engagent l’hôpital et le médecin ?

• Les honoraires supplémentaires (non remboursables par l’assurance soins de santé obligatoire) peuvent s’élever pour un patient en chambre individuelle au maximum aux montants mentionnés dans l’annexe 2 de la convention « reconstruction mammaire ». Tarifs indexés (2019 à 2024) applicables dans le cadre de la convention.
• La patiente ne peut en aucun cas subir de pression pour se faire hospitaliser en chambre individuelle. Elle recevra une brochure reprenant toutes les informations utiles d’ordre médical et financier, ce qui lui permettra de donner son consentement éclairé.
• La patiente recevra un devis écrit et un projet de formulaire d’admission au plus tard 7 jours avant l’intervention.
• Des acomptes peuvent être demandés uniquement sur les montants à charge de la patiente, à raison de 50 % maximum du supplément d’honoraires, avec un maximum de 1.250 EUR.
• Les montants facturés à la patiente sont communiqués à son organisme assureur.