Restauration dentaire complexe : remboursement pour des patients atteints d’un cancer, ou d’anodontie, et/ou d’oligodontie

Pour quels patients ?

Ce remboursement concerne 3 groupes de patients. L’assurance rembourse les prestations si le patient répond à l’une de ces indications :

• Groupe 1 :

Le patient souffre :

• d'un handicap fonctionnel et psychosocial grave à la suite d'une mutilation osseuse grave après résection tumorale du maxillaire ou de la mandibule, ou d'une ostéoradionécrose orofaciale, ou
• d’une anodontie de dents définitives, ou
• d’une agénésie congénitale d’au moins quatre dents définitives, dont au moins deux dents dans un même quadrant (excepté dents de sagesses et incisives latérales).

ET l’assurance lui a remboursé des implants ostéo-intégrés via la prestation 312756-312760.

• Groupe 2 :
  Le patient a perdu des dents ou souffre de plusieurs anomalies dentaires suite à une réaction du greffon contre l'hôte dans la sphère oro-faciale après une thérapie par cellules souches.
   
• Groupe 3 :
  Le patient a perdu des dents ou souffre de plusieurs anomalies dentaires suite à une chimiothérapie et/ou une radiothérapie avant son 12éme anniversaire.
   
• Groupe 4 : 
  Le patient a moins de 19 ans et souffre d’une agénésie congénitale d’au moins quatre dents définitives, dont au moins deux dents dans un même quadrant (excepté dents de sagesses et incisives latérales).

C’est au dentiste de déterminer, sur base du dossier médical, si le patient répond à l’un de ces groupes cibles.

Quelles sont les prestations remboursées ?

Si son patient fait partie de l’un de ces groupes, le dentiste peut attester ces prestations (Cf. arbre décisionnel) :

Prestations remboursables pour les patients du groupe 1

• L'ajout d'un châssis métallique sur une prothèse dentaire amovible
• La mise en place d'un bridge complet ou partiel
• La mise en place d’une couronne
• La mise en place de barre sur deux implants ostéo-intégrés
• La mise en place d’un abutment sur un implant ostéo-intégré

Prestations remboursables pour les patients des groupe 2 et 3

• L'ajout d'un châssis métallique sur une prothèse dentaire amovible
• La mise en place d’implants ostéo-intégrés
• La mise en place d'un abutment sur un implant ostéo-intégré
• La mise en place d'une barre sur 2 implants ostéo-intégrés
• La mise en place d'un bridge complet ou partiel
• La mise en place d’une couronne

Prestations remboursables pour les patients du groupe 4

• L'ajout d'un châssis métallique sur une prothèse dentaire amovible en dérogation à la limite d’âge de 50 ans
• La mise en place d’un bridge adhésif

Le libellé complet de ces prestations se trouve dans le fichier « prestations ».

Pour que l’assurance soins de santé puisse rembourser ces prestations, le dentiste doit respecter les règles de remboursement et de non-cumul prévues dans la nomenclature des prestations de santé, article 5 et article 6.

La nomenclature prévoit aussi une intervention spécifique en cas de décès du patient ou d'interruption du traitement pour des raisons médicales impérieuses.

Des soins à attester en tiers payant, sans ticket modérateur pour le patient

Il s’agit ici de prestations de soins coûteuses. Pour cette raison, le dentiste doit obligatoirement attester ces soins en tiers payant papier, sans part personnelle ni supplément à charge du patient, et ce, même si le dentiste n’est pas conventionné.

Comment demander le remboursement ?

Le dentiste doit transmettre son attestation de soins ET le formulaire de notification spécifique à la mutualité du patient.

Le formulaire de notification dépend du groupe auquel appartient le patient :

• Annexe 90 : 1er modèle de formulaire de notification pour les patients appartenant au groupe 1
• Annexe 91 : 2e modèle de formulaire de notification pour les patients appartenant aux groupes 2 et 3
• Annexe 57bis : Modèle de formulaire de demande d’intervention pour les patients appartenant au groupe 4
• Annexe 57 : Modèle de formulaire de demande d'intervention pour les patients appartenant au groupe 4, et qui souhaitent une dérogation à la limite d’âge de 50 ans (à joindre au formulaire à l’annexe 57bis)

Nous proposons un arbre décisionnel pour aider le dentiste à remplir la notification.