Diabète sévère : Remboursement d’un programme d’autogestion pour adultes dans un centre spécialisé

Pouvez-vous bénéficier d’un Programme d’autogestion dans un centre spécialisé ?

Pour pouvoir être suivi dans un centre spécialisé dans l’autogestion du diabète, vous devez être atteint d'une de ces formes spécifiques de diabète :

Vous souffrez d'une forme spécifique de diabète :

• soit d'un diabète de type 1
• soit d'un diabète de type 2 avec, en principe, au moins 3 administrations d'insuline par jour
• soit d'un diabète de type 2 avec, en principe, au moins 2 administrations d'insuline par jour ET être atteint d’une autre affection médicale grave.

Ou vous devez vous trouver dans l’une de ces situations :

• Vous avez une perte quasi-totale de la fonction endocrine du pancréas (par exemple après une pancréatectomie totale ou en cas de pancréatite chronique) et vous êtes traité par insuline et/ou par d’autres antidiabétiques injectables
• Vous souffrez de mucoviscidose et vous êtes traité par insuline ou par d’autres antidiabétiques injectables
• Vous avez un diabète monogénique (MODY, diabète mitochondrial ou de diabète néonatal) et vous êtes traité sous pompe à insuline ou par au moins 3 injections d’insuline et/ou autres antidiabétiques injectables
• Vous présentez des hypoglycémies organiques (insulinome, glycogénose, nésidioblastose)
• Vous présentez un diabète de grossesse (avec un traitement par insuline ou non)
• Vous êtes diabétique (avec un traitement par insuline ou non, et/ou par d’autres antidiabétiques injectables) et vous souhaitez être enceinte
• Vous êtes diabétique (avec un traitement par insuline ou non) et vous avez subi une transplantation d’organe
• Vous êtes diabétique (avec un traitement par insuline ou non) et vous êtes en dialyse rénale.

Vous devez aussi :

• être âgé de 16 ans ou plus
• disposer d'un dossier médical global (DMG)

Vous pouvez être un patient « ambulatoire » (patient non admis dans un hôpital) ou un patient hospitalisé.

Pour les jeunes diabétique âgés de moins de 18 ans, il existe un Programme d’autogestion pour enfants et adolescents dans un centre spécialisé.

Qu’apprenez-vous lors du Programme d’autogestion ?

Vous apprenez à :

• suivre un régime alimentaire adapté
• utiliser le matériel fourni par le centre spécialisé pour mesurer votre taux de glycémie.
• contrôler votre taux de sucre dans le sang (appelé glycémie) et adapter vos doses d’insuline en fonction des résultats de ces mesures
• vous injecter de l’insuline
• examiner (avec le centre spécialisé) les résultats des mesures de glycémie et des adaptations de votre traitement (doses d’insuline; régime) dans la période écoulée

Quel matériel pouvez-vous recevoir ?

Le Programme d’autogestion du diabète mis en place par les centres spécialisés vous donne le droit au remboursement du matériel pour mesurer votre glycémie :

• Soit au moyen d’un test de piqûre au doigt

Dans ce cas, vous avez le droit à :

• un porte-lancette
• des lancettes
• des tigettes pour le dosage de la glycémie
• un lecteur de glycémie.

• Soit au moyen d’un capteur

Un capteur est placé sur la peau et mesure votre glycémie régulièrement. Pour cette technique de mesure, le centre vous fournit :

• des capteurs
• et un appareil de lecture ou un transmetteur.

Si vous souffrez d’une des formes de diabète les plus graves, le centre doit mettre à votre disposition un type de capteurs qui, au plus tard le 1er janvier 2024, doit avoir plusieurs fonctionnalités spécifiques, entre autres :

• une mesure continue de la glycémie en temps réel
• une transmission automatique et régulière des résultats à l’appareil de lecture, sans que vous n’ayez à scanner ou flasher le capteur.

En quelle quantité recevez-vous le matériel ?

Si vous mesurez votre glycémie par un test de piqûre au doigt, vous recevez autant de tigettes et de lancettes que nécessaire pour pouvoir effectuer le nombre de mesures prescrites par votre le médecin.

Si vous souffrez d'une des formes de diabète les plus graves, cela représente 130 mesures en moyenne. Si vous souffrez des formes de diabète les moins graves, vous recevez 25 tigettes et 10 lancettes par mois.

Si vous mesurez votre glycémie par capteur, ce capteur doit être remplacé régulièrement. Vous recevez donc autant de capteurs que nécessaire pour pouvoir mesurer votre glycémie en continu (compte tenu de la durée de conservation normale d'un capteur). Dans ce cas, vous recevez  également une quantité limitée de matériel pour utiliser le test de piqûre au doigt si nécessaire.

Un patient en Trajet de soins Diabète de type 2 peut-il suivre un programme dans un centre spécialisé ?

Si vous souffrez d'un diabète de type 2, il est possible que vous soyez engagé dans un Trajet de soins Diabète de type 2. Dans ce cas, vous n’êtes normalement pas suivi dans un centre spécialisé. Exceptionnellement, vous pouvez néanmoins bénéficier d'avantages de ce suivi en centre :

• L’accompagnement du diabète, sur prescription du médecin généraliste
• Le matériel pour mesurer la glycémie si vous commencez le Programme en centre pendant une hospitalisation et que vous envisagez de suivre un Trajet de soins Diabète après votre hospitalisation.

Si vous êtes engagé dans un Trajet de soins Diabète de type 2 et que votre diabète s’est aggravé, vous pourriez avoir besoin de suivre un Programme d’autogestion dans un centre spécialisé.

Vous gardez certains avantages de votre Trajet de soins Diabète :

• Le remboursement complet des consultations chez votre médecin généraliste ou votre médecin spécialiste du diabète
• Le remboursement complet de séances de podologie remboursées dans le cadre de votre Trajet de soins si vous présentez un risque podologique accru.

En revanche, vous ne pouvez plus bénéficier d’autres avantages du Trajet de soins, qui sont déjà compris et remboursés dans le cadre du Programme en centre spécialisé :

• les séances d’éducation au diabète
• les séances de diététique
• la délivrance du matériel d’autogestion (glucomètre, porte lancette, tigettes, lancettes).

Toutes les implications de ce passage du Trajet de soins Diabète au Programme d’autogestion en centre spécialisé, sur le remboursement des soins et sur les honoraires forfaitaires des dispensateurs sont explicitées dans la circulaire 2023/235 aux organismes assureurs.

Quelles démarches doit entreprendre le centre pour pouvoir vous suivre ?

Le centre spécialisé doit :

• vérifier si vous répondez aux conditions pour pouvoir bénéficier d’une intervention de votre mutualité ;
• remplir le formulaire de demande d’intervention dans le coût des prestations relatives à ce suivi. Vous devez signer le formulaire.
• envoyer le formulaire de demande à votre mutualité. 

Si votre mutualité marque son accord, le centre spécialisé peut assurer votre suivi.

Que payez-vous pour ce Programme d’autogestion en centre spécialisé ?

Accompagnement et consultations

Vous ne payez rien pour l’accompagnement par les infirmiers et diététiciens du centre spécialisé (le système du tiers payant est d’application). Si vous consultez un médecin du centre, vous devez payer votre part personnelle (ticket modérateur).

Mesure de la glycémie

Si votre glycémie est mesurée par une piqûre au doigt, votre mutualité rembourse entièrement le matériel pour cette méthode de mesure.

Jusqu’au 30 juin 2023, votre mutualité remboursait entièrement le matériel nécessaire à la méthode de mesure par capteur uniquement si vous apparteniez à l’une de ces catégories de patients :

• vous souffrez de diabète de type 1

ou

• vous présentez une perte quasi totale de la fonction endocrine du pancréas (par exemple après une pancréatectomie totale ou en cas de pancréatite chronique) et vous êtes traité au moyen d'une insulinothérapie complexe (soit par traitement au moyen d'une pompe à insuline soit par 3 ou plus injections d’insuline)

ou

• vous souffrez de mucoviscidose et vous êtes traité par insuline ou autres antidiabétiques injectables

ou

• vous souffrez de diabète monogénique (MODY, diabète mitochondrial ou diabète néonatal) et vous êtes sous pompe à insuline ou traité par au moins 3 injections d’insuline et/ou autres antidiabétiques injectables

ou

• vous présentez des hypoglycémies organiques (insulinome, glycogénose, nésidioblastose) et que vous souffrez d’hypoglycémies sévères persistantes.

Depuis le 1er juillet 2023, votre mutualité rembourse intégralement la méthode de mesure par capteur à des catégories supplémentaires de patients. Ainsi, si vous :

• souffrez de diabète de type 2 avec, en principe, au moins 3 administrations d'insuline par jour

ou

• présentez un diabète de grossesse traité par insuline

ou

• souffrez de diabète traité par insuline et que vous avez subi une transplantation d’organe

ou

• souffrez de diabète traité par insuline et que vous êtes traité au moyen d’une dialyse rénale

ou

• souffrez de diabète traité par insuline et/ou par d’autres antidiabétiques injectables et souhaitez être enceinte

Un remboursement intégral du matériel nécessaire à la méthode de mesure par capteur est également prévu.

Vous payerez un supplément si vous ne faites pas partie de ces catégories de patients et que vous souhaitez mesurer votre glycémie via la méthode de mesure par capteur.

Si vous souhaitez davantage de matériel (tigettes, lancettes, capteurs) que ce que le médecin a prescrit, vous pouvez en acheter dans les centres.

Un seul centre

Vous ne pouvez pas être accompagné dans 2 centres spécialisés en même temps. Si vous changez de centre, vous devez avertir le 1er centre. Sinon, certains frais peuvent vous être attestés.

Podologie

Si vous êtes accompagné dans un centre spécialisé, vous pouvez également être remboursé pour des prestations de podologie.

Soins dentaires

Nous voulons encourager les personnes diabétiques à consulter régulièrement un dentiste. Si vous êtes suivi dans le cadre d’un Programme en centre spécialisé, nous supprimons votre ticket modérateur pour l’examen buccal annuel (code (301593-301604).

Attention : Si votre dentiste n’est pas conventionné et qu’il demande un supplément, vous devrez payer ce supplément (non remboursé). Il est possible de vérifier si un dentiste est conventionné ou non via notre application web Chercher un dispensateur de soins.