Syndrome des apnées du sommeil : intervention dans le coût d’un traitement à domicile au moyen d’un appareil nCPAP, d’un appareil auto-CPAP ou d’une orthèse d’avancée mandibulaire

Dans quel cas pouvez-vous être traité via un centre spécialisé ?

Vous ne pouvez recevoir un traitement à domicile au moyen d’un appareil nCPAP ou d’un appareil auto-CPAP qu’à ces 2 conditions :

• Vous souffrez du syndrome des apnées obstructives du sommeil (SAOS) ou du syndrome des apnées du sommeil central (SASC) qui est confirmé au moyen d'un examen du sommeil (examen polysomnographique = PSG).
  
  Si vous souffrez du syndrome des apnées obstructives du sommeil, la valeur que cet examen du sommeil doit démontrer  dépend de votre âge  :
  • une de ces valeurs si vous avez moins de 16 ans
  • ces valeurs si vous avez 16 ans ou plus

Si vous souffrez du syndrome des apnées du sommeil central, cet examen du sommeil doit démontrer une certaine valeur.

• Un 2e examen du sommeil pendant lequel vous dormez avec un appareil nCPAP ou un appareil auto-CPAP et vous portez un masque adapté à votre nez ou votre visage démontre que ce traitement améliore votre respiration

Vous n’entrez seulement en ligne de compte pour un traitement à domicile au moyen d’une OAM, que si vous remplissez les conditions suivantes :

• Vous souffrez du syndrome des apnées obstructives du sommeil (SAOS) qui est confirmé au moyen d’un examen du sommeil (examen polysomnographique = PSG). Cet examen doit démontrer une certaine valeur 
• Vous avez 18 ans ou plus
• Vous êtes un candidat approprié pour un traitement à domicile au moyen d’une OAM tel qu’il le ressort du rapport du médecin ORL et du dentiste général/orthodontiste/stomatologue/chirurgien maxillo-facial du centre spécialisé.

Attention : Dans le cas où l’assurance maladie obligatoire est intervenue pour vous durant la période de 2012-2016 dans les coûts d’une OAM dans le cadre de la règlementation des prestations de la nomenclature 317295 et 317306, vous n’entrez plus en ligne de compte, à partir de la date de la prestation 317295 ou 317306 pendant 5 ans pour un traitement à domicile au moyen d’une OAM par un centre spécialisé, comme cela est décrit ici. Vous pouvez, pendant cette période de 5 ans, naturellement continuer à utiliser l’OAM que vous avez obtenue dans le cadre de la règlementation pour les prestations de la nomenclature 317295 et 317306.

Un traitement au moyen d’un appareil nCPAP, d’un appareil auto-CPAP ou au moyen d'une OAM n’est possible que s’il s’agit pour vous du meilleur traitement possible de votre syndrome des apnées du sommeil.

Que peut vous apporter un centre spécialisé ?

Dans le cas d’un traitement à domicile au moyen d’un appareil nCPAP ou d’un appareil auto-CPAP, le centre spécialisé :

• posera le diagnostic du syndrome des apnées obstructives du sommeil ou du syndrome des apnées du sommeil central. Un examen du sommeil (examen polysomnographique = PSG) doit être effectué à cet effet pendant une hospitalisation.
• examinera si vous avez besoin d’un traitement qui poursuit au moins un des buts suivants : perte de votre poids, mode de vie actif (bouger suffisamment), abstinence d’alcool dans la soirée, sevrage tabagique et éviter les calmants et les sédatifs.
• vérifiera si le traitement à domicile au moyen d’un appareil nCPAP ou d’un appareil auto-CPAP est un traitement approprié pour vous. Cela peut se faire de 2 manières :
  • OPTION 1 : Vous dormez une ou plusieurs nuits à domicile avec un appareil auto-CPAP et portez un masque nasal ou facial approprié. Ensuite, un 2e examen du sommeil dans le centre spécialisé (polygraphie = PG) ou à domicile (polygraphie à domicile : PGD) doit démontrer que votre respiration s’est améliorée grâce au traitement. Pendant cet examen du sommeil, vous dormez avec un appareil nCPAP ou auto-CPAP pour lequel le centre spécialisé a correctement réglé la pression que cet appareil produit sur base des données acquises pendant la ou les nuits pendant lesquelles vous avez dormi avec un appareil auto-CPAP. Vous portez à cet effet un masque nasal ou facial approprié. Si le 2e examen du sommeil est réalisé dans le centre, vous devez, pour ce faire, être hospitalisé. Le 2e examen du sommeil ne peut être réalisé qu’à domicile si vous êtes disposé à utiliser le polygraphe à domicile correctement et si vous marquez votre accord à cet effet.
  • OPTION 2 : Vous vous soumettez à un 2e examen du sommeil (PSG) dans le centre spécialisé dans lequel vous dormez avec un appareil nCPAP et portez un masque nasal ou facial approprié. Pendant cet examen du sommeil, le centre spécialisé règlera correctement la pression que cet appareil produit. De plus, cet examen du sommeil doit démontrer que votre respiration s’est améliorée grâce au traitement. Vous devez aussi être hospitalisé pour réaliser ce 2e examen du sommeil. Le 1er et le 2e examen du sommeil ne peuvent pas être réalisés durant la même nuit.

Conditions pour entrer en ligne de compte pour l’OPTION 1. Si vous répondez à ces conditions, l’option 1 s’applique à votre situation. Si vous ne répondez pas à ces conditions, l’option 2 s’applique à votre situation.

• mettra à votre disposition un appareil nCPAP et/ou un appareil auto-CPAP (selon que l’option 1 ou 2 s’applique pour vous et, dans le cas de l’option 1, selon que vous passez ou non à un appareil nCPAP).
• mettra à votre disposition tout autre matériel nécessaire au traitement.
• vous familiarisera, vous et votre entourage, à l’utilisation du matériel et à l’entretien du matériel que vous pouvez réaliser vous-même.
• entretiendra le matériel, le réparera ou le remplacera si nécessaire.
• vérifiera régulièrement si vous utilisez réellement l’appareil. Si vous ne l’utilisez pas ou que rarement (c’est-à-dire en moyenne moins de 4 heures par nuit), votre traitement au moyen d’un appareil nCPAP ou d’un appareil auto-CPAP est arrêté après un avertissement.
• vous sensibilisera, vous et votre entourage, au traitement.
•  reprendra l’appareil nCPAP ou l’appareil auto-CPAP (et éventuellement l’humidificateur d’air réchauffé) à la fin de la thérapie. Si l’option 1 s’applique à votre situation et que vous passez à un appareil nCPAP, le centre spécialisé reprendra l’appareil auto-CPAP après la fin de la ou des nuits pendant lesquelles vous avez dormi avec l’appareil auto-CPAP.

Dans le cas d’un traitement à domicile au moyen d’une OAM, le centre spécialisé :

• posera le diagnostic du syndrome des apnées obstructives du sommeil. Un examen du sommeil (examen polysomnographique = PSG) doit être effectué à cet effet pendant une hospitalisation.
• examinera si vous avez besoin d’un traitement qui poursuit au moins un des buts suivants : perte de votre poids, mode de vie actif (bouger suffisamment), abstinence d’alcool dans la soirée, sevrage tabagique et éviter les calmants et les sédatifs.
• vérifiera si vous êtes un candidat approprié pour un traitement à domicile au moyen d’une OAM. Le médecin ORL du centre réalisera un examen clinique et éventuellement d’autres examens complémentaires au niveau des voies respiratoires supérieures. De plus, le dentiste général/orthodontiste/stomatologue/chirurgien maxillo-facial du centre vérifiera s’il est possible de vous placer une OAM au regard d’un contrôle clinique – avec si nécessaire imagerie.
• vous fournira une OAM individuelle et sur mesure. A cet effet, le dentiste général/orthodontiste/stomatologue/chirurgien maxillo-facial du centre prendra vos empreintes dentaires.
• testera l’OAM individuelle et sur mesure sur vous et réalisera éventuellement les adaptations nécessaires afin que votre traitement puisse avoir le maximum d’effets.
• vous familiarisera avec l’utilisation de l’OAM, avec les adaptations que vous pouvez réaliser vous-même (de sorte que votre traitement ait un effet maximum) ainsi qu’ à son entretien que vous pouvez réaliser vous-même.
• entretiendra votre OAM et réalisera éventuellement des adaptations ou des réparations.
• remplacera votre OAM.
• effectuera un contrôle régulier pour voir si :
  • l’OAM est toujours en ordre sur le plan technique et qu’il n’y a pas d’effet secondaire sur l’état dentaire et parodontal
  • vous utilisez effectivement l’OAM. A cet effet, le centre peut équiper votre OAM d’un capteur micro-thermométrique. Dans le cas où vous n’utilisez pas ou rarement votre OAM (= en moyenne moins de 4 heures par nuit), votre traitement par OAM est arrêté, si vous n’utilisez pas l’OAM en moyenne minimum 4 heures par nuit après un avertissement.
• vous sensibilisera, vous et votre entourage, au traitement.
• dans les 5 premiers mois d’utilisation de l’OAM, un deuxième examen du sommeil est réalisé dans le centre (PSG ou polygraphie) ou à domicile (polygraphie à domicile) ; cet examen devra démontrer que votre respiration s’est améliorée grâce au traitement au moyen d’une OAM. Si ce deuxième examen du sommeil est réalisé dans le centre, vous devez, pour ce faire, être hospitalisé.

Le centre spécialisé tiendra votre médecin généraliste au courant du diagnostic, du traitement et de l’évolution à ce sujet.

Que devez-vous faire pour qu’un centre spécialisé puisse vous traiter ?

Adressez-vous à l’un des centres spécialisé dont les coordonnées figurent dans la liste des centres spécialisés pour le diagnostic et le traitement du syndrome des apnées du sommeil.

Que doit faire le centre spécialisé pour pouvoir vous traiter ?

Le centre spécialisé doit :

• vérifier si vous remplissez les conditions pour avoir droit à une intervention de votre mutualité.
• remplir le formulaire de demande d’intervention dans le coût des prestations de rééducation fonctionnelle et y joindre un rapport médical. En fonction de votre âge, le centre doit utiliser un modèle spécifique de rapport médical :
  • Dans le cas d’un traitement à domicile au moyen d’un appareil nCPAP ou d’un appareil auto-CPAP, le centre doit, sur base de votre âge, utiliser un modèle de rapport médical particulier :
  • • rapport médical à utiliser si vous avez moins de 16 ans
    • rapport médical à utiliser si vous avez 16 ans ou plus.
  • Rapport médical dans le cas d’un traitement à domicile au moyen d’une OAM.

• introduire le formulaire de demande et le rapport médical auprès de votre mutualité.

Que devez-vous payer ?

Adressez-vous à l’un des centres spécialisés pour le diagnostic et le traitement du syndrome des apnées du sommeil.

TRAITEMENTS À DOMICILE

Pour chaque jour de traitement à domicile au moyen d’un appareil nCPAP ou d’un appareil auto-CPAP, vous payez une part personnelle (ticket modérateur) de 0,25 EUR si vous êtes un bénéficiaire « classique » (vous ne bénéficiez pas de l’intervention majorée de l’assurance soins de santé).
Si vous bénéficiez de l’intervention majorée de l’assurance soins de santé (BIM), vous ne payez pas de part personnelle.

Depuis le 1er février 2020, pour chaque jour de traitement à domicile au moyen d’une OAM pendant une période de 6 mois, vous payez une part personnelle (ticket modérateur) de 0,50 EUR si vous répondez à ces 2 conditions :

• Vous êtes un bénéficiaire « classique » (vous ne bénéficiez pas de l’intervention majorée de l’assurance soins de santé)
• Soit c’est la 1re fois que vous êtes traité par une OAM, soit il s’agit d’une nouvelle OAM reçue 5 ans au moins après la remise de l'OAM précédente.

La période de 6 mois commence à la date à laquelle votre OAM ou la nouvelle OAM vous a été remise.
Si cette période 6 mois se situe en partie avant le 1er février 2020, vous ne payez la part personnelle de 0,50 EUR par jour que pour les jours de la période comptés à partir du 1er février 2020.

Si vous bénéficiez de l’intervention majorée de l’assurance soins de santé (BIM), vous ne payez pas de part personnelle.

CONSULTATIONS

Pour les consultations chez le médecin qui peuvent être portées en compte, vous payez chaque fois une intervention personnelle. Pour un traitement au moyen d’une OAM, des prestations de la nomenclature ne peuvent pas être portées en compte pendant les 6 premiers mois du traitement.

EXAMENS DU SOMMEIL

Avant de commencer le traitement à domicile au moyen d’un appareil nCPAP ou d’un appareil auto-CPAP, une ou deux nuits d’hospitalisation minimum sont nécessaires pour réaliser les examens du sommeil exigés, selon que l’option 1 ou 2 s’applique à votre situation et, dans le cas de l’option 1, selon qu’un 2e examen du sommeil dans le centre spécialisé est réalisé ou pas.

Avant de commencer le traitement à domicile au moyen d’une OAM, une nuit d’hospitalisation minimum est nécessaire pour réaliser l’examen du sommeil exigé. Une nuit d’hospitalisation supplémentaire peut être nécessaire pour démontrer que votre respiration s’est améliorée grâce au traitement au moyen d’une OAM si l’examen du sommeil nécessaire à cet effet est réalisé dans le centre spécialisé.

Pour l’hospitalisation, vous payez les frais habituels liés à votre séjour à l’hôpital.