Les prestations de santé que vous rembourse votre mutualité

Lorsque vous vous rendez chez votre médecin, votre dentiste, ou que vous faites appel à un kinésithérapeute, à un infirmier ou à un logopède, etc., votre mutualité vous rembourse une partie des frais que vous avez payés. Quelles sont les prestations pour lesquelles votre mutualité intervient financièrement ? À combien s’élève son intervention?

Sur cette page :

La mutualité intervient pour plusieurs types de prestations

La loi énumère les prestations de santé que rembourse l’assurance soins de santé, via votre mutualité. Elle les répartit en catégories, dont les principales sont:

les visites et consultations des médecins généralistes et des médecins spécialistes
les soins donnés par les kinésithérapeutes
les soins donnés par des infirmiers et par des services de soins infirmiers à domicile
les soins dentaires
les accouchements
les prothèses, voiturettes, bandages et implants
les soins hospitaliers
certains soins hospitaliers à domicile
les soins en maison de repos pour personnes âgées
les soins de rééducation fonctionnelle.

La mutualité intervient également pour les médicaments : préparations magistrales, spécialités pharmaceutiques et médicaments génériques.
L’intervention de l’assurance est soit un remboursement, soit l’application du tiers payant.

Ces prestations de santé doivent figurer dans la nomenclature

La « nomenclature des prestations de santé» est la liste des prestations de santé pour lesquelles votre mutualité intervient (remboursement total ou partiel).

Un code de nomenclature, composé de 6 chiffres, désigne chaque prestation. Votre dispensateur de soins utilise ce code pour attester la prestation effectuée.

À côté du code, la nomenclature vous donne l’intitulé complet de la prestation et les explications qui la concernent.

Quel montant vous rembourse votre mutualité ?

Ce que vous payez à votre dispensateur de soins pour une prestation est l’honoraire.
Le montant de l’intervention de votre mutualité pour une prestation est l’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé.
La différence entre le tarif officiel de l’honoraire et ce que votre mutualité vous rembourse est votre quote-part personnelle (appelée aussi ticket modérateur).

Sur l’attestation de soins qu’il vous remet, votre médecin, dentiste, kinésithérapeute, etc. écrit le code correspondant à chacune des prestations qu’il vous a données. Votre facture d’hospitalisation reprend également les codes de toutes les prestations reçues.

Si vous encodez dans notre base de données Nomensoft, un code de nomenclature repris sur votre attestation de soins, vous obtenez :

la description de la prestation de santé (dans l’onglet « Détail »)
l’honoraire pour cette prestation chez un dispensateur de soins conventionné et
le montant du remboursement auquel vous avez droit (dans l’onglet « Honoraires-Remboursements »)

Pour savoir si votre dispensateur de soins est conventionné (applique les tarifs officiels), partiellement conventionné (applique partiellement les tarifs officiels selon un horaire affiché dans sa salle d’attente) ou non conventionné (fixe librement ses honoraires), consultez notre programme web : « Rechercher un dispensateur de soins ».

Quelle est l’intervention de la mutualité si vous bénéficiez de l’intervention majorée ?

Certaines catégories de personnes ont droit à une intervention de l’assurance plus importante : on dit qu’elle est majorée.

Si vous bénéficiez de l’intervention majorée de l’assurance, vous payez une quote-part personnelle moins élevée pour certaines prestations.

Toutes les prestations remboursées

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