Nutrition médicale : Remboursement des denrées alimentaires destinées à des fins médicales spéciales

Qu’est-ce qu’une denrée alimentaire destinée à des fins médicales spéciales ?

Il s’agit d’un aliment spécialement composé qui constitue l'alimentation exclusive ou partielle des patients :

• dont les capacités d’absorption, de digestion, d’assimilation, de métabolisation ou d’excrétion des aliments ordinaires ou de certains de leurs ingrédients sont limitées ou perturbées
• OU dont l’état de santé nécessite des exigences nutritionnelles particulières qui ne peuvent pas être satisfaites en modifiant uniquement le régime alimentaire normal.

Ces aliments ne peuvent être utilisés que sous contrôle médical.

Dans quel cas remboursons-nous ce type de denrées alimentaires ?

L’assurance soins de santé rembourse ces denrées alimentaires si ces 4 conditions sont remplies :

• Il s’agit de denrées alimentaires reprises sur la liste des denrées alimentaires remboursables utilisées à des fins médicales spéciales (01.09.2024).
  Cette liste est régulièrement mise à jour. * (Voir modifications de la liste)
• Le patient a une prescription rédigée par un médecin pour cette denrée alimentaire.
• Le pharmacien lui délivre la denrée alimentaire
• Les conditions de remboursement par l’assurance soins de santé sont respectées.

Que paie le patient ?

Les denrées alimentaires destinées à des fins médicales spéciales sont classées en fonction de leur utilité sociale et thérapeutique. La part de leur prix restant à charge du patient (le ticket modérateur) varie en fonction de la catégorie de remboursement à laquelle appartient cette denrée alimentaire.

Dans certains cas, nous remboursons la totalité du coût du produit et le patient ne rien. Ce sont les produits se trouvant dans la catégorie de remboursement « A ».

Dans d’autres cas, nous remboursons une partie du coût et le patient paie alors la partie restante. Ce sont les produits se trouvant dans la catégorie de remboursement « B ». Dans ce cas, la part à charge du patient s’élève à :

• 15 % de la base de remboursement avec un maximum de 8,00 euros (en 2024) si le patient bénéficie de l’intervention majorée de l’assurance soins de santé
• 25 % de la base de remboursement avec un maximum de 12,10 euros (en 2024) si le patient ne bénéficie pas de l’intervention majorée.

Comment obtenir le remboursement ?

1. Le patient demande à son médecin traitant (ou à son spécialiste) de rédiger une demande de remboursement.
2. Le document est transmis à la mutualité du patient.
3. Le médecin conseil de la mutualité examine cette demande.
4. Si le médecin conseil accorde le remboursement, le patient reçoit :
   • une autorisation d’une durée limitée pour le remboursement d’aliments diététiques à des fins médicales spéciales (C11)
     ou
   • une autorisation d’une durée illimitée pour le remboursement d’aliments diététiques à des fins médicales spéciales (C21)
5. Si le médecin conseil n’accorde pas le remboursement, il informe le patient de sa décision.