Remboursement de médicaments : quels sont les changements au 1er avril 2021 ?

Adaptation de la définition des médicaments « les moins chers » et « bon marché »

Pour déterminer les médicaments « les moins chers »,  les médicaments remboursables sont regroupés :

• par principe actif identique
• dosage identique
• conditionnements de taille similaire
• forme d’administration identique.

Avant le 1er avril 2021, pour chacun de ces groupes, il fallait minimum 3 spécialités pharmaceutiques remboursables différentes et disponibles dans une marge de 5 % par rapport à « l’index (*)»  le plus bas disponible. Si cette marge de 5% était insuffisante pour avoir un groupe de 3 spécialités pharmaceutiques, une marge de 10 % était appliquée.

(*) « l'index » est le coût par unité (exprimé comme la base de remboursement au niveau ex-usine divisée par le nombre d’unités, arrondi à 2 chiffres après la virgule).

À partir du 1er avril 2021, cette marge de 10 % est supprimée. Nous souhaitons inciter les firmes pharmaceutiques à diminuer le prix et la base de remboursement des médicaments pour qu’ils se trouvent dans la marge de 5% et puissent ainsi continuer à être remboursés lors d’une prescription en DCI (principe actif).

Ainsi, des diminutions de prix supplémentaires peuvent être attendues, dégageant des économies pour la sécurité sociale.

Augmentation des pourcentages de diminution pour les « vieux médicaments »

Lorsqu’un principe actif (ou une combinaison de principes actifs) est remboursable depuis 12 ans, nous diminuons d’un pourcentage le prix et la base de remboursement (au niveau ex-usine).

À partir du 1er avril 2021, nous appliquons des pourcentages de diminution plus élevés aux « vieux médicaments ». Nous avons donc une diminution plus élevée du prix et de la base de remboursement de ces médicaments et ainsi dégageons des économies pour la sécurité sociale.

Cette augmentation des pourcentages impacte également les médicaments biologiques.

Extension de la mesure « combicliff »

La mesure « combicliff » concerne l’application du système de remboursement de référence aux préparations combinées (spécialités pharmaceutiques qui contiennent au moins 2 principes actifs) remboursables :

• pour lesquelles le système de « remboursement de référence » n’est pas encore d’application
• et qui contiennent un (ou plusieurs) principes actifs pour lesquels le « système de remboursement de référence » s’applique.

Cette mesure ne pouvait pas s’appliquer aux préparations combinées sous brevet ou sous certificat complémentaire de protection de brevet.

À partir du 1er avril 2021, cette exception est supprimée. Une préparation combinée sous brevet peut donc désormais subir une diminution de prix lorsque le système de remboursement de référence est appliqué à l’un de ces principes actifs. Ainsi, nous avons une diminution du prix et de la base de remboursement de ces médicaments, dégageant des économies pour la sécurité sociale.

Spécialités avec principe actif complexe dans le cadre du système de remboursement de référence

Lorsqu’un premier générique d’une spécialité originale remboursable est admis sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables et est disponible, nous diminuons d’un pourcentage (fixé selon la catégorie du médicament) la base de remboursement pour la spécialité originale dans le cadre du système du remboursement de référence.

Il existe quelques exceptions, pour lesquelles uniquement la moitié du pourcentage de diminution est appliqué.

À partir du 1er avril 2021, les spécialités ayant un principe actif complexe (spécialités non-biologiques composées d’un ou plusieurs principes actifs ayant une structure chimique qui peut varier au sein d’un même lot ou entre différents lots) sont également uniquement diminuées de la moitié du pourcentage de diminution dans le cadre du système de remboursement de référence.

Ainsi, nous souhaitons permettre l’arrivée de générique pour ces spécialités malgré les coûts de développement et de production élevés.