Séjours hospitaliers pour des « soins à basse variabilité » : Pour quels patients ?

​Sélection de groupes de patients
 

Quels sont les groupes de patients concernés par le système de financement des soins à basse variabilité ?

Ces groupes de patients sont définis à partir de :

• leur APR-DRG /niveau de sévérité (classification permettant d'identifier des catégories de patients ayant le même profil clinique et de soins)
• la présence ou de l’absence de codes nomenclature ou de codes ICD-10.
  Pour les accouchements, la durée entre la date d’admission et l’accouchement intervient aussi pour définir un groupe.

La définition précise aussi si le système s’applique uniquement à l’hospitalisation classique ou aussi à une hospitalisation de jour.

Voici la définition des groupes de patients valable à partir de 2019.

Voici la définition des groupes de patients valable à partir de 2021.

Voici la définition des groupes de patients valable à partir de 2022.

Voici la définition des groupes de patients valable à partir de 2024.

Comment a-t-on sélectionné ces groupes de patients ?

En décembre 2016, le Centre fédéral d’expertise a publié l’étude « Clustering des groupes de pathologies selon les similarités de séjours hospitaliers ». Cette étude a identifié un cluster « basse variabilité » de 77 APR-DRG / niveau de sévérité. Ces 77 APR-DRG/SOI sont le résultat d’un travail d’analyse statistique de données qui a regroupé des pathologies « présentant un profil de basse variabilité intra et inter hospitalière pour les remboursements et la durée de séjour» (rapport KCE, page 31).

Cette liste d’APR-DRG a été validée cliniquement dans des groupes de travail par discipline médicale, qui étaient composés d’experts médicaux désignés par les 7 universités et les associations professionnelles.

Deux objectifs à cette validation médicale :

• Vérifier s’il existe des arguments médicaux qui permettraient d’exclure du nouveau système de financement les APR-DRG proposés
• Pour les APR-DRG retenus, créer des sous-groupes homogènes de patients sur base de certains critères et proposer éventuellement d’autres groupes de patients pour lesquels les soins sont aussi standardisables.
   

Le nombre de groupes de patients va-t-il évoluer ?

La base légale prévoit en effet que le Roi peut ajouter ou retirer des groupes de patients de la liste. Un groupe de patients pourra être inscrit sur la liste pour autant qu’il s’agisse d’admissions pour lesquelles un trajet de soins standard est suivi et que ce trajet varie peu entre patients et entre hôpitaux.
Néanmoins, la décision de modifier les groupes de patients se fera toujours après une validation clinique (en concertation avec les groupes de dispensateurs concernés).

Comment évoluera le système en cas de changement de version du « grouper » ?

Le grouper est modifié chaque année. Ces modifications de  l’algorithme prennent en considération les innovations technologiques, la  mise à jour de la codification ICD, les progrès médicaux. Quand une nouvelle version est utilisée, les définitions des groupes de patients sont aussi adaptées.

Comment identifier les groupes de patients ?

Pour pouvoir déterminer les séjours concernés par le système de financement des soins à basse variabilité, l’hôpital doit prioriser le codage ICD de certains séjours pour disposer le plus rapidement possible de leur APR-DRG et niveau de sévérité.

L’identification des séjours dont le codage ICD doit être réalisé en priorité peut se faire sur base de la présence nécessaire d’un code de nomenclature INAMI au sein du séjour.

Un manuel est à disposition des hôpitaux pour aider au codage des groupes de patients concernés par les soins de basse variabilité.

Application des montants globaux prospectifs selon certaines caractéristiques des patients
 

Les montants globaux prospectifs varient-ils selon qu’un patient ait ou non un profil socio-économique faible ?

Non. La partie B8 du BMF intervient dans les frais pour les soins spécifiques aux patients avec un profil socio-économique faible, via la distribution d’une enveloppe fermée et sur base de caractéristiques socio-économiques des patients admis dans chaque hôpital.

Le plan d’approche sur la réforme des hôpitaux reconnait qu’il faut qu’un budget distinct reste disponible pour continuer à couvrir ces frais supplémentaires qui sont, en effet, inégalement répartis entre les hôpitaux.

Il est aussi utile que ce financement supplémentaire ne soit pas intégré au financement régulier des soins aux patients, parce que cette façon d’agir est moins transparente et donnerait à nouveau l’impression, à tort, que les soins réguliers seraient  « mieux » financés dans certains hôpitaux que dans d’autres.

Le nouveau système s’applique-t-il aux patients qui relèvent de régimes particuliers ?

Le montant global prospectif par admission dans un hôpital remplace les systèmes de financement mis en place par ou en vertu de la loi sur l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités et par la loi coordonnée sur les hôpitaux. Le système de financement des soins à basse variabilité s’applique donc non seulement aux bénéficiaires de l’assurance obligatoire soins de santé, mais également aux patients relevant des régimes spéciaux qui entrent dans le champ de ces lois. Cela concerne en particulier :

• les personnes auxquelles une intervention est accordée par un Centre public d'action sociale
• le régime spécial des marins de la marine marchande
• le régime spécial des invalides de guerre, des anciens combattants et des victimes de guerre
• le régime de sécurité sociale d’outre-mer

Le système de financement des soins à basse variabilité s’applique-t-il aux patients décédés en cours de séjours ?

Oui. Les analyses ont démontré que le nombre de patients décédés au cours de séjours qui relèvent des groupes de patients est très faible : pour ces groupes, on dénombre quelques centaines de décès sur 3 ans. Dès lors, il n’est pas apparu nécessaire de prévoir une exception pour ces patients.

Le système de financement des soins à basse variabilité s’applique-t-il aux patients étrangers ?

Les patients qui ont droit à des soins médicaux conformément à la législation belge pour le compte de l'étranger en vertu d'un accord international (par exemple les règlements 883/2004 et 987/2009 ou un accord bilatéral sécurité sociale) doivent être facturées sur la base des règles des soins à basse variabilité.