Système des montants de référence : FAQ - Méthodologie pour les données de base
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1. L’article 24 bis de la biologie clinique est-il concerné par les montants de référence ?
L’article 24bis n’est pas concerné par les montants de référence.
Pour la biologie clinique, les seules prestations concernées sont celles reprises :
- à l'article 3, § 1er, A, II, et C, I
- à l'article 18, § 2, B, e)
- à l'article 24, § 1er.
2. Y a-t-il un nombre minimal de séjours par APR-DRG / niveau de sévérité pour calculer la moyenne nationale ?
Non. Les montants de référence sont calculés quel que soit le nombre de séjours par APR-DRG / niveau de sévérité. Dans la mesure où les montants de référence concernent des pathologies médicales ou chirurgicales relativement courantes, ce problème de nombre minimal de séjours est moins relevant que pour le forfait médicaments.
3. Pour la biologie clinique, les montants de référence se basent-ils aussi sur les forfaits ?
Non. Les remboursements forfaitaires de biologie clinique n’entrent pas en ligne de compte pour le calcul des montants de référence.
4. Comment calculer les outliers ?
Les outliers de type 2 sont les séjours qui, à l’intérieur de leur sous-groupe d’APR-DRG, dépassent la valeur arrondie de la limite suivante : Q3 + 2 x (Q3 - Q1).
La limite des outliers de type 2 se situe au moins 8 jours plus haut que la durée de séjour moyenne standard du sous-groupe d’APR-DRG.
5. Pourquoi ne pas avoir exclus les « petits outliers » ?
Ce choix s’explique par le grand nombre de séjours pour lesquels certains postes de dépenses sont souvent nuls (notamment les dépenses de radiologie et de biologie clinique). Ces séjours ne peuvent donc pas être considérés comme de véritables outliers dans la mesure où ils représentent une proportion parfois très significative dans certains groupes de pathologies (jusqu’à 80 %). (Source : rapport KCE Vol.17B)
6. Les outliers de type 1 sont-ils aussi exclus ?
Oui, ils sont exclus puisque leur durée de séjour facturée dépasse la limite des outliers de type 2.
7. Quel est l’APR-DRG attribué aux longs séjours ?
Il est question d'un séjour de longue durée si :
- au terme du semestre d'enregistrement, le patient n'est pas encore sorti
et
- le patient a déjà séjourné pendant au minimum 6 mois consécutifs dans l'hôpital.
L'enregistrement d'un séjour de longue durée est scindé pour que les données soient le plus rapidement possible disponibles pour le SPF Santé publique. C'est la seule exception au principe selon lequel on ne doit procéder à l'enregistrement qu'au moment de la sortie du patient de l'hôpital.
Par conséquent, pour déterminer l’APR-DRG, on tient compte de ce qui a été enregistré pour le semestre en question.
8. Pourquoi le délai est-il si long entre les données utilisées (par exemple 2006) et leur utilisation dans le cadre des montants de référence (2009) ?
Avant de pouvoir calculer les montants de référence, la Cellule technique doit disposer :
- des tables de correspondance qui lui sont transmises par les hôpitaux et les organismes assureurs
- du RHM validé qui lui est transmis par le SPF Santé publique
- du SHA validé qui lui est transmis par l’INAMI.
Exemple :
Pour 2006, le calendrier qui est fixé par arrêtés royaux était le suivant :
| Fournisseurs | Fichiers |
Deadline réception | Deadline envoi Cell.techn. | Réf. légale | |
|---|---|---|---|---|---|
| HOP | RHM 2006/1 | SPF Santé publique | 31-12- | 30-06-2008 | AR 25/11/1999 |
| HOP | RHM 2006/2 | SPF Santé publique | 30-06 2007 | 30-06-2008 | AR 25/11/1999 |
| O.A. | SHA Ed 14 | INAMI | 31-12- 2007 | 30-06-2008 | AR 29/09/1998 |
| Fournisseurs | Tables de correspondance | Deadline réception | Réf. légale | |
|---|---|---|---|---|
| HOP | RHM 2006/1 | Cellule technique SPF | 31-12-2006 | 22-03-1999 |
| HOP | RHM 2006/2 | Cellule technique SPF | 30-06-2007 | 22-03-1999 |
| O.A. | SHA Ed 14 | Cellule technique INAMI | 15-02-2008 | 22-03-1999 |
À partir du 30 juin 2008, la Cellule technique disposait donc de tous les éléments pour faire le couplage RHM-SHA de l’année 2006.
Si les tables de correspondance de tous les hôpitaux et de tous les O.A. étaient complètes et correctes dès le départ, le couplage serait effectué en maximum 6 semaines.
Toutefois, l’expérience montre que chaque année la Cellule technique doit redemander de nouvelles tables de correspondance à une trentaine d’hôpitaux (rarement aux O.A.) car ces tables s’avèrent incomplètes ou incorrectes. Il faut compter en moyenne encore 4 à 5 mois pour disposer de l’ensemble des tables de correspondance complètes et correctes.
Pour 2006, ces données étaient donc disponibles en décembre 2008.
En général, les données couplées SHA-RHM d’une année calendrier sont disponibles en décembre de l’année calendrier « X+2 ans », sauf si nous devions être davantage encore retardés par certains hôpitaux.
9. Les séjours classiques inappropriés entrent-ils en ligne de compte pour le calcul des montants de référence ?
Dans le cadre des montants de référence, on ne détermine pas de séjours classiques inappropriés. Ils sont donc considérés au même titre que les autres séjours.
10. Comment garantir la qualité du RHM ?
La qualité du RCM est garantie via 2 types de contrôles :
- des contrôles internes sur la cohérence des données
- des contrôles externes réalisés par les médecins auditeurs du SPF Santé publique qui se rendent dans les hôpitaux en vue de vérifier que les codes icd9 enregistrés dans le RHM sont conformes au dossier médical et aux règles en vigueur.
11. Comment sont prises en compte les prestations pour un nouveau-né dans le cadre des accouchements ?
Conformément aux instructions de facturation, les prestations effectuées en faveur du nouveau-né se trouvent sur la facture de la mère, sauf dans 2 cas :
- lorsque l’enfant est transféré vers le service NIC, alors que la mère est toujours hospitalisée
- lorsque la mère quitte l’hôpital mais que l’enfant doit y rester.