Le service d’inspection de l’INAMI détecte à nouveau plus de facturations indues à l’assurance soins de santé - Rapport d’activités 2023

Les dispensateurs de soins ont facturé 18,3 millions d’euros en trop à l’assurance soins de santé

Le service d’inspection de l’INAMI (SECM) a clôturé 871 actions de contrôle en 2023 et constaté que des dispensateurs de soins avaient facturé 18.331.122,30 euros en trop à l’assurance soins de santé. Les dispensateurs de soins ont entretemps remboursé volontairement près des deux tiers de ce montant. L'INAMI récupérera le dernier tiers par le biais de procédures et exigera des amendes supplémentaires en cas d'intention malveillante.

Le montant facturé indûment n'a jamais été aussi élevé ces quatre dernières années. Cette tendance à la hausse s'explique de plusieurs manières :

• davantage d’actions de contrôle ont été clôturées en 2023
• le service d’inspection a largement recouru à l’analyse systématique des données et aux stratégies de détection nationale
• plusieurs actions de contrôle portaient sur des prestations onéreuses
• dans certains dossiers, des montants considérables avaient été facturés indûment de manière intentionnelle.

Le montant des prestations facturées indûment par les médecins s’élevait à 4,5 millions d’euros, par les infirmiers à domicile à près de 3 millions d’euros, par les dentistes à plus de 2 millions d’euros.

Toutes ces facturations indues ne sont pas forcément commises de façon intentionnelle : plus de la moitié des montants facturés indûment sont dus à des erreurs administratives, à des fautes dans le processus de facturation ou à une mauvaise interprétation de la réglementation.

C’est pourquoi l’INAMI intensifie ses efforts pour sensibiliser les dispensateurs de soins et les fournisseurs de logiciels de facturation. Et les inspecteurs sociaux collaborent aussi activement à la réforme de la nomenclature afin d'éviter les mauvaises interprétations de celle-ci.

Facturation frauduleuse : le fait d’une petite minorité de dispensateurs de soins, mais une grande part du budget de l’assurance soins de santé

La part des prestations facturées indûment de façon délibérée a augmenté ces dernières années jusqu’à atteindre 8 millions d’euros, soit près de la moitié du montant total facturé indûment. C’est un montant record pour ces 10 dernières années. Nous constatons une évolution similaire dans les pays voisins.

Cette facturation frauduleuse concerne le plus souvent des prestations non effectuées. Les dispensateurs de soins en cause ne représentent qu’une petite minorité au sein de leur secteur professionnel, mais ils facturent indûment des montants plus élevés et sont moins enclins à les rembourser volontairement.

Le service d’inspection de l’INAMI lutte contre la facturation frauduleuse, car elle nuit à la santé publique en constituant un double vol de l’argent des contribuables : elle enrichit illégalement des individus au détriment de l’assurance soins de santé, et par conséquent au détriment des patients, qui ne bénéficient plus de toutes les ressources disponibles pouvant lui garantir des soins abordables et de qualité. Nous estimons que le budget des soins de santé ne doit pas bénéficier aux dispensateurs de soins malhonnêtes, mais aux patients, de façon à diminuer au maximum leur participation financière aux soins. La facturation de soins non effectués nuit en outre au principe de solidarité et menace le financement des soins à long terme.

L’INAMI constate plus de risques de fraude qu’il ne peut lancer d’actions de contrôle. C’est pourquoi le service d’inspection œuvre à plus de prévention de la fraude et souhaite collaborer, avec les partenaires de l’assurance soins de santé, à plus de sensibilisation, à une réglementation claire et contrôlable, et à des processus de facturation infalsifiables.

Les hôpitaux ont facturé des forfaits PET (imagerie médicale) en trop pour plus de 4 millions d’euros

Le service d’inspection de l’INAMI a mené une action de contrôle nationale concernant la facturation des forfaits PET par les hôpitaux.

Le PET-scan (ou tomographie par émission de positions) est une technique d’imagerie médicale utilisée pour détecter et suivre les cancers. Quand un centre agréé réalise cet examen, il peut facturer un forfait PET pour le radio-isotope utilisé en tant que traceur. Afin de prévenir la surconsommation et un déraillement du budget de l’assurance soins de santé, le nombre de forfaits PET remboursables par an est limité à 3.400 pour les hôpitaux généraux et à 4.600 pour les hôpitaux universitaires (cela n’interdit pas aux hôpitaux de réaliser plus de PET-scans sans intervention de l’assurance soins de santé).

Durant la période de 2019 à 2021, 12 centres hospitaliers ont dépassé le quota de forfaits PET remboursables. Le montant global facturé indûment s’élève à 4.178.980,96 euros. Tous les centres ont remboursé volontairement et intégralement les facturations indues.

Retrouvez le rapport d’activités 2023 du SECM sur le site web de l’INAMI.