Spécialités pharmaceutiques remboursables

​Qu’est-ce qu’une spécialité pharmaceutique ?

Une spécialité pharmaceutique est un médicament produit par une firme pharmaceutique.

On distingue :

• les médicaments de marque

• les médicaments génériques

• les médicaments biosimilaires

• les médicaments « copies »

À quelles conditions l’assurance soins de santé rembourse-t-elle une spécialité pharmaceutique ?

Une spécialité pharmaceutique est remboursable si les 4 conditions suivantes sont remplies :

• le pharmacien reçoit une prescription rédigée par un médecin (ou dentiste, sage-femme)

• le pharmacien délivre la spécialité pharmaceutique

• la spécialité pharmaceutique figure sur la liste des spécialités pharmaceutiques pour lesquelles un remboursement est prévu

• les conditions de remboursement sont respectées.

Quelles spécialités pharmaceutiques l’assurance rembourse-t-elle ?

La liste des spécialités pharmaceutiques remboursables est mise à jour mensuellement. Vous la retrouvez via :

• Programme web et moteur de recherche des spécialités remboursables

• Listes des spécialités remboursables et fichiers de référence

Comment inscrire une spécialité sur la liste, ou modifier ou revoir les conditions de remboursement ?

Voici la procédure pour :

• inscrire une spécialité pharmaceutique sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables,
  OU
• modifier ou revoir les conditions de remboursement d’une spécialité déjà remboursable. 

Que paie le patient ?

Dans certains cas, le remboursement est total et le patient ne paie rien.

Dans d’autres cas, le remboursement est partiel et le patient paie sa part personnelle (appelée le « ticket modérateur»).

Listes de référence et fichiers de référence

Les listes de référence (la « coordination officieuse ») et les fichiers de référence sont des instruments de travail pour les pharmaciens (hospitaliers), les offices de tarification et les mutualités :

• listes de référence et fichiers de référence

• description du fichier de référence

Ils sont mis à jour mensuellement.

Mesures d’économie récurrentes

Une spécialité pharmaceutique remboursable peut parfois subir une ou plusieurs baisses du prix et/ou de la base de remboursement, suite à l’application de différentes mesures d’économie récurrentes. Voici un aperçu de ces mesures :

• La mesure de diminution de prix pour les « vieux médicaments »
  Lorsqu’un principe actif  (ou une combinaison de principes actifs) est admis au remboursement depuis 12 ans, nous appliquons la mesure de diminution de prix pour les « vieux médicaments ».
• La mesure de diminution de prix pour les « médicaments biologiques » (système du remboursement de bio-référence)
• Le système du remboursement de référence

Transition vers la procédure électronique obligatoire pour les spécialités pharmaceutiques uniquement remboursables dans les hôpitaux

Dans le cadre de l’évolution vers l’e-Santé, pour les spécialités pharmaceutiques des chapitres IV et VIII uniquement remboursables dans les pharmacies hospitalières, nous remplaçons progressivement les demandes de remboursement qui s’effectuent encore via la procédure de notification par la procédure électronique obligatoire.

Réglementation

• Loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994
  • Titre III – assurance soins de santé (art. 29bis, 34, 35, 35bis, 35ter, 37, 56, 69 §5, 72, 72bis, 77)
  • Titre VII – Contrôle et litiges (art. 165)
  • Titre IX – Financement (art. 191)
     
• Arrêté royal du 7 mai 1991 fixant l'intervention personnelle des bénéficiaires dans le coût des fournitures pharmaceutiques remboursables dans le cadre de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.
• Arrêté royal du 1er février 2018 fixant les procédures, délais et conditions en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des spécialités pharmaceutiques (valable pour tous les dossiers introduits à partir du 1er avril 2018)