Les organes du Service d’évaluation et de contrôle médicaux

 

 

Le Comité du SECM

Composition

Le Comité est l’organe directeur du SECM. Il est présidé par un magistrat et se compose de :

• 2 vice-présidents, magistrats
• membres avec voix délibérative qui sont proposés par :
• les organismes assureurs (O.A.) : 6 membres
• les dispensateurs de soins : 6 médecins et 2 représentants pour chaque groupe professionnel
• membres avec voix consultative qui sont proposés par :
• l’Ordre des médecins : 2 membres
• l’Ordre des pharmaciens : 2 membres.

2 commissaires du gouvernement assistent aux réunions.

Compétences

Avec la collaboration du personnel du SECM, le Comité assure l’évaluation et le contrôle médicaux des prestations de l’assurance soins de santé et indemnités (assurance SSI).

Lors des procédures visant les dispensateurs de soins ayant commis des infractions à la législation SSI, dans des dossiers relatifs aux suspicions de surconsommation ou de sur-prescription, le Comité peut décider de :

• classer sans suite
• clôturer par un avertissement
• charger le Fonctionnaire-dirigeant de saisir la Chambre de première instance en vue de poursuites et de sanctions. Cas particulier : en cas de prescription de médicaments du chapitre II sans avoir respecté les recommandations de la Commission de remboursement des médicaments, le Comité doit demander au Collège national des médecins-conseils de faire une évaluation sur un échantillon de prescriptions. S’il ressort que les recommandations sont insuffisamment suivies dans plus de 20 % des cas (marge de tolérance), le Comité demande au Fonctionnaire-dirigeant de porter l’affaire devant la Chambre de première instance.

Si le Comité décide de classer un dossier sans suite ou de clôturer par un avertissement, le Fonctionnaire-dirigeant peut contester cette décision devant la Chambre de première instance.

Le Comité exerce d’autres compétences telles que le pouvoir disciplinaire à l’égard des médecins-conseils des O.A.

Le Fonctionnaire-dirigeant

Le Fonctionnaire-dirigeant est le médecin-directeur général du SECM. Ses compétences :

• Comme organe d’administration actif, il peut décider dans les procédures visant les dispensateurs de soins ayant commis des infractions à la législation SSI, en ce qui concerne :
• le remboursement et le montant des amendes pour les dossiers où la valeur des prestations litigieuses est inférieure à 35.000 EUR en cas de prestations :
• non effectuées
• non conformes
• non curatives
• non préventives
• les amendes administratives en cas :
• de non-respect des formalités administratives
• d’incitation à la surconsommation ou la sur-prescription.

Ses décisions peuvent être contestées devant la Chambre de première instance.

• Il peut contester une décision du Comité du SECM de classer un dossier sans suite ou de le clôturer par un avertissement (dossier surconsommation ou sur-prescription), devant la Chambre de première instance.
• Il peut contester les décisions de la Chambre de première instance devant la Chambre de recours.
• Il peut contester les décisions de la Chambre de recours par un recours administratif en cassation devant le Conseil d’État.
  
  

Les juridictions administratives

Les Chambres de première instance et les Chambres de recours sont des juridictions administratives pour les dispensateurs de soins qui ont commis des infractions à la législation SSI.

La Chambre de première instance

Composition

La Chambre de première instance est composée d’un magistrat, président, assisté de :

• 2 médecins nommés par le Roi sur proposition des O.A.
• 2 représentants de la discipline concernée nommés par le Roi sur proposition de cette discipline.

Ces 5 personnes ont voix délibérative. Les membres non magistrats ne siègent pas comme représentants des groupes qui les ont proposés, mais en raison de leur connaissance technique du sujet.

Il existe 2 Chambres de première instance :

• une pour les dossiers à traiter en français ou en allemand
• une pour les dossiers à traiter en néerlandais.

Compétences

En premier ressort, la Chambre de première instance statue sur les dossiers qui ne sont pas de la compétence du Fonctionnaire-dirigeant. En degré d’appel, elle statue aussi sur les recours introduits contre les décisions prises par le Comité du SECM ou le Fonctionnaire-dirigeant.

Ses décisions peuvent être contestées devant la Chambre de recours.

La Chambre de recours

Composition

La Chambre de recours est composée d’un magistrat, président, assisté de :

• 2 médecins nommés par le Roi sur proposition des O.A.
• 2 représentants de la discipline concernée nommés par le Roi sur proposition de la discipline concernée.

Seul le magistrat a voix délibérative. Les membres non magistrats ne siègent pas comme représentants des groupes qui les ont proposés, mais en raison de leur connaissance technique du sujet.

Il existe 2 Chambres de recours :

• une pour les dossiers à traiter en français ou en allemand
• une pour les dossiers à traiter en néerlandais.

Compétences

En degré d’appel, la Chambre de recours se prononce sur les contestations relatives aux décisions de la Chambre de première instance. Elle a aussi dans ses attributions les recours contre les décisions du Comité du SECM en matière disciplinaire.

Un recours administratif en cassation devant le Conseil d’État, section administrative, est possible.