Les organes du Service des soins de santé

Le Conseil général de l’assurance soins de santé

Le Conseil général de l’assurance soins de santé détermine notamment les orientations de politique générale en matière de soins de santé.

Le Conseil :

• approuve, sur base de la proposition du Comité de l’assurance, l’objectif budgétaire global des prestations de santé, ainsi que les objectifs annuels partiels
• veille à l’équilibre financier de l’assurance soins de santé, prend, si nécessaire, des mesures de correction budgétaire, établit le budget et arrête les comptes de l’assurance soins de santé
• transmet annuellement au gouvernement un rapport concernant l’application uniforme de la législation relative aux soins de santé dans tout le pays.

Les représentants de ceux qui assurent le financement de l’assurance, à savoir les employeurs, les travailleurs salariés, les travailleurs indépendants et les représentants du gouvernement y disposent des 3/4 du nombre de mandats.
Les organismes assureurs (O.A.) disposent d’1/4 des mandats. Les représentants des dispensateurs de soins n’ont qu’une voix consultative au sein de ce Conseil.

Le Comité de l’assurance soins de santé

Le Comité de l’assurance soins de santé (Comité de l’assurance) assume les tâches plus directement liées aux dispensateurs et aux prestations de soins. Il est composé d’un nombre égal de représentants des O.A. et des dispensateurs de soins. Les représentants des partenaires sociaux y siègent avec voix consultative.

Le Comité de l’assurance :

• transmet sur base de nos estimations techniques une proposition globale au Conseil général qui respecte la norme de croissance et l’augmentation de l’indice santé
• décide de la transmission des propositions de modification de la nomenclature des prestations de santé et peut, sous certaines conditions, y apporter des adaptations
• approuve les accords et les conventions, sous réserve de la décision du Conseil général sur leur compatibilité budgétaire
• conclut des conventions avec des centres de rééducation fonctionnelle.
• est compétent pour formuler des règles interprétatives de la nomenclature et en fixer la date d’entrée en vigueur
• dispose d’une compétence en matière de réglementation.
   

La Commission de contrôle budgétaire

La Commission de contrôle budgétaire fait rapport sur la gestion du secteur de l’assurance soins de santé, ainsi que sur les recettes et les dépenses, sur l’évolution et sur les prévisions en la matière ; elle propose des mesures d’économie à appliquer à certains secteurs en vue de respecter la norme de croissance et l’augmentation de l’indice santé. Dans la commission siègent des représentants des employeurs et des travailleurs indépendants, des travailleurs salariés, des O.A., des dispensateurs de soins et du ministre des Affaires sociales, ainsi qu’un conseiller budgétaire et financier qui préside la Commission.

Le Conseil scientifique - L’Observatoire des maladies chroniques

Le Conseil scientifique est chargé d’examiner tout aspect scientifique en relation avec l’assurance soins de santé et la qualité de la dispensation des soins. Il fait toute suggestion susceptible de mettre le progrès scientifique à la portée des bénéficiaires de l’assurance soins de santé, dans les conditions les meilleures d’efficacité, d’économie et de qualité. Il formule des avis et des recommandations sur la nomenclature des prestations de santé.

A l’heure actuelle, le Conseil scientifique est composé des sections suivantes :

• le Comité d’évaluation des pratiques médicales en matière de médicaments (CEM) : Le Comité d'évaluation des pratiques médicales en matière de médicaments est un Comité scientifique composé de médecins et de pharmaciens représentant les universités belges, les organismes assureurs, les sociétés scientifiques et les associations professionnelles de médecins, pharmaciens et praticiens de l’art dentaire. Une des missions de ce Comité consiste à organiser régulièrement, au moins 2 fois par an, des réunions de consensus.
• l’Observatoire des maladies chroniques
   

Le Collège des médecins-directeurs

Le Collège des médecins-directeurs exerce différentes missions.

• Au sein du secteur rééducation, où il joue un rôle central, mais surtout technique, pour la réglementation, aussi bien pour le volet nomenclature de rééducation que pour les conventions de rééducation. Il se prononce sur toutes les décisions individuelles en matière de rééducation, bien la majeure partie ait été déléguée aux médecins-conseils concernés. Les mêmes missions s’exercent pour les centres médico-pédiatriques pour enfants atteints de maladie chronique. Il appartient également au Collège de soumettre au Comité de l’assurance les projets de conventions avec les équipes d’accompagnement multidisciplinaire de soins palliatifs.
• Le Collège gère également le Fonds spécial de solidarité, dont le champ d’application a été adapté en 2005 aux besoins actuels en matière de soins de santé en Belgique. Il s’agit désormais d’indications rares, de maladies rares, avec des règles d’application spécifiques si celles-ci concernent un traitement continu et complexe, de techniques innovantes et des coûts additionnels liés au traitement médical d’enfants atteints de très lourdes maladies chroniques.
   

Autres commissions, conseils et collèges importants

• Les Commissions de conventions ou d’accords sont notamment compétentes pour négocier les tarifs entre les mutualités et les différents groupes de dispensateurs de soins (médecins, praticiens de l’art dentaire, paramédicaux, établissements de soins, sages-femmes, pharmaciens, logopèdes, etc.).
• Les Conseils d’agrément pour les paramédicaux établissent les listes des personnes qui peuvent exercer ces professions.
• Une Commission est chargée de conclure des accords forfaitaires avec les maisons médicales.
• La Commission de remboursement des médicaments (CRM) formule des propositions d’extension de la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables, donne des avis en matière de remboursement des spécialités pharmaceutiques et formule des propositions de règles interprétatives concernant ce remboursement.
• Le Conseil technique des radio-isotopes (CTRI) formule des propositions d’extension de la liste des produits radio-pharmaceutiques remboursables, donne des avis en matière de remboursement des produits radio-pharmaceutiques
• La Commission de remboursement des implants et des dispositifs médicaux invasifs (CRIDMI) formule des propositions d’extension de la liste des implants et dispositifs médicaux invasifs  remboursables, donne des avis en matière de remboursement des implants et dispositifs médicaux invasifs  et formule des propositions de règles interprétatives concernant ce remboursement.
• Les Conseils techniques (médical, dentaire, pharmaceutique, de la kinésithérapie, de l’hospitalisation) formulent notamment des propositions de modification de la nomenclature des prestations de santé.
• Le Conseil national pour la promotion de la qualité des soins (CNPQ) indique les thèmes prioritaires à traiter par le peer review et les programmes de promotion de la qualité, joue un rôle dans la mise en application de la législation sur la responsabilisation des dispensateurs de soins et développe des recommandations pour une bonne utilisation du dossier médical global.
• Le Conseil technique des moyens diagnostiques et de matériel de soins élabore des propositions dans le cadre du remboursement des moyens médicaux, notamment les prestations prévues à l’article 34, premier alinéa, 20° de la loi SSI.
• Le Groupe directeur de l’accréditation et les 26 Comités paritaires d’accréditation traitent les affaires relatives à l’accréditation des médecins.
• Le Collège national des médecins-conseils est compétent pour le suivi et le contrôle du degré de dépendance, déterminé sur base entre autres de l’échelle de Katz  (évaluation de la dépendance physique et psychique) et cela dans les soins infirmiers à domicile, les maisons de repos pour personnes âgées et les maisons de soins psychiatriques. Contact : NCAA-CNMC@riziv-inami.fgov.be   
• La Commission d’informatique au sein de laquelle les O.A., les dispensateurs et les établissements de soins définissent les règles en matière de facturation sur supports magnétiques. Elle organise le développement et la mise à jour de divers flux de données et élabore les instructions comptables.
• Les Commissions de profils des dispensateurs de soins individuels et des établissements de soins évaluent l’activité de ceux-ci. (par exemple : Commission de profils des médecins)
• La Commission d’avis en cas d’intervention temporaire dans l’usage d’un médicament (CAIT) formule des propositions de cohorte dans le cadre du projet Unmet Medical Need, et donne des avis en matière de besoins médicaux non rencontrés et dans les dossiers individuels liés aux décisions de cohorte.
• Les Collèges des médecins pour les médicaments orphelins émettent des avis sur les demandes de remboursement individuelles concernant un médicament orphelin et pour lequel un tel collège existe selon ses modalités de remboursement. Ces avis aident ainsi le médecin-conseil de la mutualité dans sa décision d’octroi ou non du remboursement du médicament concerné.
• Il existe également des groupes de travail et des comités d’accompagnement, en exécution des conventions avec le Comité de l’assurance.