L'assurance soins de santé intervient pour renforcer l’accès à des soins nécessaires, utiles, efficaces et de qualité pour tous.
En effet, des soins inutiles et inefficaces sont, non seulement une dépense inutile, mais peuvent aussi représenter un danger pour la santé des patients.
Le caractère inutilement coûteux ou superflu des prestations des dispensateurs de soins peut être évalué sur base d'indicateurs de déviation manifeste par rapport aux bonnes pratiques médicales. Ces indicateurs, établis par notre Conseil National de Promotion de la Qualité (CNPQ), ont en somme un rôle pédagogique de santé publique, de qualité des soins et de responsabilisation des dispensateurs de soins.
Même si chaque indicateur aura un impact budgétaire, l’objectif n’est en aucun cas économique. Des économies seront réalisées dans certains cas et par la suite réinjectées dans les soins de santé ; dans d’autres cas, des dépenses supplémentaires pour des soins plus adaptés seront nécessaires.
Notre Comité de l’assurance, notre Conseil général et le gouvernement souhaitaient développer une méthode d'intégration des objectifs de soins de santé dans les choix stratégiques de l'assurance soins de santé, combinée à un cadre budgétaire pluriannuel dynamique et à un plus grand focus sur l’appropriate care (le soin approprié au bon endroit et à un prix correct).
La mise en place d'indicateurs est un des leviers pour y parvenir, avec pour objectif de gagner en efficience en réduisant les soins inefficaces. Les ressources ainsi libérées sont réinvesties dans les soins de santé.
Les indicateurs sont des instruments de mesure indiquant clairement la frontière entre les soins pertinents et non pertinents. Ces indicateurs ne sont pas absolus, des exceptions motivées restent possibles. En effet, tout patient qui a besoin de soins qui se justifient, en bénéficiera. En ce sens, un indicateur constitue un seuil de responsabilité pour le dispensateur de soin, au-delà duquel une justification sera nécessaire.
Les indicateurs constituent un outil permettant d'évaluer le caractère inutilement coûteux ou superflu des prestations et des spécialités pharmaceutiques. Les dispensateurs de soins ne peuvent pas (faire) prescrire ou effectuer des prestations inutiles ou inutilement coûteuses aux frais de l'assurance obligatoire soins de santé ou inutilement risquées pour les patients (l’imagerie médicale ou toute chirurgie, par exemple, comporte en effet des risques). Les indicateurs nous aident à évaluer objectivement la pertinence des soins.
Le Conseil National de Promotion de la Qualité (CNPQ) et le Comité d'évaluation des pratiques médicales en matière de médicaments définissent ces indicateurs. Le Service d'évaluation et de contrôle médicaux, les associations et institutions scientifiques renommées peuvent également soumettre, au CNPQ et au Comité d'évaluation, un dossier scientifique avec une proposition d'indicateur(s). Pour rappel, le CNPQ est composé, entre autres, de médecins généralistes et spécialistes, de représentants médecins des universités, des organisations scientifiques médicales et des organismes assureurs.
Les indicateurs sont des critères distinguant clairement les soins pertinents des soins non pertinents. Le patient en est le principal bénéficiaire. Il est important que ces critères soient définis sans ambiguïté, qu’ils soient connus et que leur observation soit suivie. C'est pourquoi nous prenons les mesures suivantes pour chaque indicateur :
Grâce à des indicateurs univoques, les dispensateurs de soins peuvent dans un premier temps évaluer eux-mêmes leur comportement de facturation et de prescription. À cet effet, les dispensateurs de soins recevront, normalement endéans les 6 mois après la publication de l’indicateur, le positionnement de leur comportement de facturation ou de prescription (datant d’avant la publication) par rapport à cet indicateur. Si nécessaire, des mesures supplémentaires les aideront à modifier leur comportement. Cela peut se faire, par exemple, par le biais d'avertissements ou de la récupération des facturations indues, éventuellement accompagnée d’une amende. Avec de telles mesures, nous visons davantage d’appropriate care dans l'intérêt du patient.
Dans tous les cas, le patient continuera à recevoir les soins nécessaires.
Il existe des indicateurs sur :
Voici les indicateurs établis de déviation manifeste des bonnes pratiques médicales :
Les indicateurs entrent en vigueur le jour de leur publication au Moniteur belge.
Tel: +32 (0)2 739 75 08
