Des soins pertinents grâce aux indicateurs de déviation des bonnes pratiques médicales

Utilisation efficace des ressources

Notre Comité de l’assurance, notre Conseil général et le gouvernement souhaitaient développer une méthode d'intégration des objectifs de soins de santé dans les choix stratégiques de l'assurance soins de santé, combinée à un cadre budgétaire pluriannuel dynamique et à un plus grand focus sur l’appropriate care (le soin approprié au bon endroit et à un prix correct).

La mise en place d'indicateurs est un des leviers pour y parvenir, avec pour objectif de gagner en efficience en réduisant les soins inefficaces. Les ressources ainsi libérées sont réinvesties dans les soins de santé.

Les indicateurs sont des instruments de mesure indiquant clairement la frontière entre les soins pertinents et non pertinents. Ces indicateurs ne sont pas absolus, des exceptions motivées restent possibles. En effet, tout patient qui a besoin de soins qui se justifient, en bénéficiera. En ce sens, un indicateur constitue un seuil de responsabilité pour le dispensateur de soin, au-delà duquel une justification sera nécessaire.

Que sont les indicateurs ?

Les indicateurs constituent un outil permettant d'évaluer le caractère inutilement coûteux ou superflu des prestations et des spécialités pharmaceutiques. Les dispensateurs de soins ne peuvent pas (faire) prescrire ou effectuer des prestations inutiles ou inutilement coûteuses aux frais de l'assurance obligatoire soins de santé ou inutilement risquées pour les patients (l’imagerie médicale ou toute chirurgie, par exemple, comporte en effet des risques). Les indicateurs nous aident à évaluer objectivement la pertinence des soins.

Le Conseil National de Promotion de la Qualité (CNPQ) et le Comité d'évaluation des pratiques médicales en matière de médicaments définissent ces indicateurs. Le Service d'évaluation et de contrôle médicaux, les associations et institutions scientifiques renommées peuvent également soumettre, au CNPQ et au Comité d'évaluation, un dossier scientifique avec une proposition d'indicateur(s). Pour rappel, le CNPQ est composé, entre autres, de médecins généralistes et spécialistes, de représentants médecins des universités, des organisations scientifiques médicales et des organismes assureurs.

Pourquoi des indicateurs ?

Les indicateurs sont des critères distinguant clairement les soins pertinents des soins non pertinents. Le patient en est le principal bénéficiaire. Il est important que ces critères soient définis sans ambiguïté, qu’ils soient connus et que leur observation soit suivie. C'est pourquoi nous prenons les mesures suivantes pour chaque indicateur :

1. le CNPQ, sur base de revues de la littérature scientifiques, d’analyse de données et de comparaisons avec d’autres pays, approuve un seuil univoque, qui permet au dispensateur de soins de contrôler objectivement son comportement en matière de prescription et de facturation, et de l’ajuster si nécessaire.
2. Les dispensateurs de soins sont informés de ce seuil par différents canaux :
   • L'indicateur est publié au Moniteur belge
   • Ce site web reprend cette publication et fournit des informations complémentaires sur l'indicateur.
   • L'INAMI sensibilise par e-mail tous les dispensateurs de soins concernés sur l’intérêt de l'indicateur pour leur pratique et pour l’appropriate care.
3. Après un certain temps, la mesure dans laquelle les dispensateurs de soins de santé ont effectivement pris en compte le seuil dans leur pratique est évaluée.
4. En cas de dépassement du seuil, le dispensateur de soins peut être invité à donner des explications. Si le dépassement ne peut être justifié, des mesures appropriées peuvent être prises.

Grâce à des indicateurs univoques, les dispensateurs de soins peuvent dans un premier temps évaluer eux-mêmes leur comportement de facturation et de prescription. À cet effet, les dispensateurs de soins recevront, normalement endéans les 6 mois après la publication de l’indicateur, le positionnement de leur comportement de facturation ou de prescription (datant d’avant la publication) par rapport à cet indicateur. Si nécessaire, des mesures supplémentaires les aideront à modifier leur comportement. Cela peut se faire, par exemple, par le biais d'avertissements ou de la récupération des facturations indues, éventuellement accompagnée d’une amende. Avec de telles mesures, nous visons davantage d’appropriate care dans l'intérêt du patient.

Dans tous les cas, le patient continuera à recevoir les soins nécessaires.

Quels sont les indicateurs ?

Il existe des indicateurs sur :

• la prescription et la réalisation de prestations superflues,
• la prescription et la réalisation de prestations inutilement coûteuses,
• la prescription superflue de spécialités pharmaceutiques.

Voici les indicateurs établis de déviation manifeste des bonnes pratiques médicales :

• Antibiotique : indicateurs de prescription d'antibiotiques efficace pour les médecins généralistes
• Bariatrie : intervalle minimum entre la 1re consultation auprès d’un chirurgien bariatrique et l’opération
• IRM : éviter les suppléments inappropriés lors de prestations non urgentes, en ambulatoire
• Méniscectomie par arthroscopie chez les patients de plus de 50 ans

Les indicateurs entrent en vigueur le jour de leur publication au Moniteur belge.