12  Qualité des données

La qualité de l’administration et de la communication des données est importante pour démontrer que toutes les mesures nécessaires ont été prises pour obtenir un consentement éclairé approprié. Il est également important que les données puissent être utilisées pour contrôler la qualité des soins, tant par les hôpitaux eux-mêmes que par le secteur et les autorités. Dans cette optique, le codage correct de la ICD-10-BE est donc important pour le suivi de la qualité et des tendances, mais il a aussi des effets budgétaires dont il faut s’assurer qu’ils correspondent à la réalité et auxquels les hôpitaux ont droit. Un rapport et une administration écrits corrects sont également essentiels pour un bon échange d’informations entre les prestataires de soins de santé. Cela s’applique non seulement aux prestataires de soins de santé au sein de l’hôpital, mais aussi aux prestataires de soins de santé externes tels que les médecins généralistes, les sages-femmes indépendantes, etc. Un bon transfert d’informations profite donc à la coopération avec les partenaires à l’intérieur et à l’extérieur de l’hôpital.

Au sens large, l’audit de terrain montre que les hôpitaux visités obtiennent généralement de bons résultats sur les points concernant la présence de la lettre de sortie, le motif de la césarienne (diagnostic), le rapport relatif à l’intervention, la fiche d’anesthésie et les informations concernant le nouveau-né. En termes de contenu, nous constatons que les informations enregistrées dans différents lieux ou documents d’un même DPE ne correspondent pas. Par exemple, les informations figurant sur la fiche d’anesthésie sont parfois en contradiction avec les informations figurant dans le rapport d’intervention ou dans la lettre de sortie. Cela inclut l’anesthésie appliquée ou les médicaments administrés (antibioprophylaxie). Par conséquent, les informations utilisées pour l’enregistrement du RHM ne sont pas toujours fiables. Pour le codage d’un certain nombre de codes ICD-10-BE, nous constatons que dans certains hôpitaux, une grande partie des séjours, jusqu’à 30 %, ne sont pas codés correctement. Nous constatons, par exemple, qu’au niveau de la règle, un code de procédure pour une césarienne (10D00Z0 « Extraction of Products of Conception, Classical, Open Approach ») ne peut pas être codé en même temps qu’un code de la catégorie O09 « Supervision of high risk pregnancy ».

12.1 Données sur les soins à basse variabilité

Lors de l’audit de terrain, nous avons relevé un certain nombre d’erreurs dans l’enregistrement concernant les soins à basse variabilité. Par exemple, certains hôpitaux n’ont pas facturé le code de nomenclature ‘424104’ pour les soins de basse variabilité. Il s’est avéré qu’il s’agissait d’une erreur du service de facturation. Après vérification, une césarienne a bien été pratiquée dans les deux séjours. Dans un hôpital, un séjour APR-DRG 540 avec niveau de sévérité 2 (SOI2) a été enregistré de manière incorrecte dans les soins à basse variabilité. Il s’est avéré qu’il s’agissait d’un malentendu entre le service de facturation et la cellule RHM. Depuis, l’hôpital a résolu ce problème en mettant à jour son système informatique afin d’éviter des erreurs similaires à l’avenir. Cela montre l’importance de disposer d’un bon système informatique qui permette ce type d’amélioration. Dans un autre hôpital, un séjour de l’APR-DRG 540 SOI1, avec le code de nomenclature « 424104 », n’a pas, erronément, été inclus dans les soins à basse variabilité. Il s’agissait d’une erreur de facturation au début de la mise en œuvre des soins à basse variabilité, due à un problème lié à leur outil d’enregistrement.

12.2 Politique de sortie

Nous avons examiné la politique de sortie, en passant en revue le trajet de soins, l’entretien de sortie et la lettre de sortie y associés.

12.2.1 Trajet de soins de suivi

Selon le questionnaire en ligne, 54/92 (58.7 %) des maternités disposent également d’un trajet de soins clinique formalisé pour le suivi ambulatoire post-partum après une césarienne. Il s’agit du suivi standard par une sage-femme (88.9 %) et d’une consultation post-partum avec un gynécologue (88.9 %) et un pédiatre (81.5 %), mais aussi du suivi par un kinésithérapeute dans 42.6 % des cas.

12.2.2 Lettre de sortie

La lettre de sortie assure la continuité immédiate des soins. Dans 95 % des séjours des patientes vérifiés, le nom du gynécologue traitant était mentionné dans la lettre de sortie. Dans 77.5 % des cas, nous avons pu vérifier l’envoi au médecin généraliste. La médication de sortie n’était mentionnée que dans 60 % des lettres de sortie. Selon le questionnaire en ligne, dans 80 % des maternités, la lettre de sortie est envoyée électroniquement au médecin généraliste, mais la plupart du temps (79 %), elle est encore remise sous forme papier aux sages-femmes pour le suivi ambulatoire.

12.2.3 Entretien de sortie

Les hôpitaux visités disposent presque tous d’un protocole standard, d’une liste de contrôle, d’un plan d’éducation ou d’un document de sortie servant de guide lors de la sortie ou pour soutenir l’entretien de sortie. L’entretien de sortie est mené par le gynécologue traitant et/ou la sage-femme. En outre, certains établissements disposent également de brochures d’information ou d’informations numériques sur leur site web. Dans certains établissements, les sages-femmes contactent également directement par téléphone la sage-femme qui sera chargée du suivi post-partum ambulatoire. Le contenu peut varier d’un établissement à l’autre.

12.3 Données infirmières

Il est important de garder à l’esprit qu’en raison de la disponibilité des données les plus récentes au moment de l’audit, les données infirmières auditées ont été enregistrées en 2019 en référence à la version 2.0 du manuel de codage. Suite aux audits précédents spécifiques du DI-RHM et à l’actualisation des NRG, les règles de codage ont été revues dans un but tant de simplification que de clarification de certaines conditions d’enregistrement.

Les observations faites durant l’audit sur base des informations reprises dans les dossiers audités, des données enregistrées et de la situation actuelle ont permis de mettre en évidence de nombreuses adaptations en référence aux règles actuellement en vigueur. Ces améliorations laissent à croire en une amélioration tant de la qualité des informations reprises dans le dossier patient que des données enregistrées utilisées pour divers besoins et finalités par l’administration.

12.4 Recommandations

Pour la qualité des données, nous recommandons aux hôpitaux d’examiner la qualité de la lettre de sortie. Elle doit contenir toutes les informations nécessaires à une bonne continuité des soins. Les informations doivent être fournies aux soignants ambulatoires en temps utile. Le cas échéant, des mesures doivent être prises pour garantir, entre autres, l’enregistrement correct et uniforme du type d’anesthésie, de médication et d’intervention pratiquée. Il est également important de veiller à ce que les avantages et les inconvénients à court et à long terme d’une méthode d’accouchement particulière soient discutés avec la patiente et d’intégrer les informations nécessaires du trajet de soins pré- et postnatals dans les conseils personnalisés pour chaque patiente.

Nous soulignons l’importance d’un codage correct, en particulier le codage ICD-10-BE. Cela n’est pas seulement dû aux implications budgétaires, mais aussi au fait qu’une qualité moindre des données a des répercussions sur la qualité du suivi et de l’analyse de la qualité des soins fournis. Dans notre analyse automatisée et sur la base des fichiers vérifiés sur place, nous constatons qu’une amélioration est possible et donc nécessaire. Un exemple concret est que le code 10D00Z0 « Extraction des produits de la conception, classique, approche ouverte » ne correspond plus à la méthode couramment utilisée et ne doit donc être codé que rarement. Nous pensons qu’une réflexion périodique sur la question de savoir si les codes couramment utilisés sont toujours appropriés peut contribuer à prévenir ces codages erronés.

Nous constatons que l’anesthésie n’est pas enregistrée de manière univoque et recommandons donc une mise à jour des codes d’anesthésie possibles, par exemple en ce qui concerne l’intégration du CSE (combinaison d’anesthésie rachidienne et épidurale) dans le système de codage.

Une administration électronique devrait être la règle. Nous soulignons l’importance de la normalisation et de l’accessibilité des données pour les prestataires de soins de santé internes et externes et pour les patientes. Les hôpitaux, le secteur et les autorités ont un rôle à jouer dans l’élaboration de ces normes. Cela augmente la valeur des données enregistrées pour améliorer la qualité des soins.