4  Analyse des données fédérales

Les données fédérales sont utilisées pour déterminer la proportion de césariennes, pour estimer la proportion de césariennes primaires et secondaires, pour pouvoir corriger les caractéristiques des patientes et pour montrer la charge financière des différentes options d’accouchement.

4.1 Proportion de césariennes

La Figure 4.1 montre la distribution du taux de césarienne pour 1000 naissances dans les pays de l’OCDE. La première année avec des données belges est 2005 (voir point bleu). Entre 1999 et 2008, la médiane a augmenté pour atteindre un plafond resté stable jusqu’en 2019. Le taux de césarienne en Belgique reste faible par rapport à ce taux dans les autres pays de l’OCDE. Dans les années plus récentes, cette proportion baisse légèrement, ce qui donne à la Belgique un taux relativement plus élevé par rapport aux autres pays.

Une boîte à moustaches se compose de 5 nombres : le minimum et le maximum, le premier et le troisième quartile, la médiane et une fois et demie l’intervalle interquartile (IQR). L’IQR dépend du sens de la différence entre la médiane et le premier ou le troisième quartile. Une boîte à moustaches montre donc la distribution des données via les distances médianes et quartiles.

boxplot

Figure 4.1: Nombre de césariennes pour 1000 naissances. La Belgique est représentée en bleu.

4.1.1 Évolution nationale

La Figure 4.2 montre une tendance à la baisse du nombre de naissances et également une baisse du nombre absolu de césariennes. Le taux de césarienne augmente légèrement, mais pas comme le prévoyait la déclaration de l’OMS. Le nombre de naissances dans les données du DocP est légèrement sous-estimé, notamment parce que les naissances multiples ne sont pas prises en compte.

Figure 4.2: Évolution de la proportion de césariennes de 2010 à 2019 (source : OCDE). Les étiquettes indiquent le nombre d’accouchements pour l’année concernée (source : Statbel).

4.1.2 Évolution régionale

La Figure 4.3 montre le nombre d’accouchements et la proportion de césariennes. On remarque qu’un certain nombre de petites maternités ont une proportion de césariennes plus élevée. Il n’y a toutefois pas de corrélation claire entre le nombre d’accouchements et la proportion de césariennes. Un certain nombre de grandes maternités présentent également une proportion de césariennes relativement élevée.

Pour Figure 4.3, l’axe horizontal était limité dans une version précédente à 4000 accouchements par an.

Pour Figure 4.4, la version précédente incluait également les hôpitaux sans maternité et des années autres que 2019. Dans la nouvelle version, seules les données de 2019 sont affichées.

Figure 4.3: Proportion de césariennes par rapport au nombre de naissances dans un hôpital en 2019. La couleur indique s’il s’agit d’un hôpital universitaire et la croix indique qu’il s’agit de l’Hôpital témoin.

La Figure 4.4 montre le pourcentage de césariennes (pour les années d’enregistrement 2016-2019) dans les différents hôpitaux répartis dans les trois Régions. Les hôpitaux universitaires sont marqués en vert. La taille du cercle correspond au nombre d’accouchements dans un établissement.

Figure 4.4: Proportion de césariennes par Région avec les hôpitaux universitaires en bleu. La taille du cercle indique le nombre de naissances dans un hôpital en 2019.

La Figure 4.5 montre la répartition de la proportion de césariennes au fil des ans et la Figure 4.6 montre la tendance par Région sur la période de 2017 à 2019.

Figure 4.5: Proportion de césariennes par Région et par an. Les hôpitaux universitaires sont en bleu et la taille du cercle indique le nombre de naissances dans un hôpital.

La Figure 4.6 montre l’évolution par Région de la proportion de césariennes. Les différences entre les années sont limitées. Toutefois, de petites différences régionales peuvent être observées au cours de la période 2016-2019.

Figure 4.6: Proportion de césariennes par Région et par an.


    3-sample test for equality of proportions without continuity correction

data:  region_data$cesarean out of region_data$total_births
X-squared = 69.074, df = 2, p-value = 1.002e-15
alternative hypothesis: two.sided
sample estimates:
   prop 1    prop 2    prop 3 
0.1929644 0.2108620 0.2228500 

Un test d’hypothèse sur l’égalité des proportions entre les Régions a été rejeté avec une signification de 5 % (\(p<0.001\)). Il existe donc une différence statistiquement significative entre les trois Régions au niveau de la proportion de césariennes. La plus grande différence entre les proportions de césariennes se situe entre la Wallonie et Bruxelles où elle atteint environ 3 points de pourcentage.

4.1.3 Répartition géographique des accouchements

Note

Certaines figures sont interactives. Déplacez-vous sur ces figures avec le curseur pour voir les valeurs exactes.

La Figure 4.7 montre la répartition des accouchements par arrondissement.

Figure 4.7: Proportion d’accouchements par césarienne par arrondissement.

La Figure 4.8 montre que la mobilité des patientes au niveau de l’arrondissement est plutôt limitée. Si la mobilité est importante, elle sera colorée en dehors de l’axe diagonal.

Figure 4.8: Mobilité des patientes au niveau des accouchements entre les arrondissements.

4.1.4 Évolution au niveau des hôpitaux

La Figure 4.9 montre la variabilité entre les hôpitaux en Belgique et l’évolution sur la période 2017 à 2019.

Figure 4.9: Proportion de césariennes par hôpital sur la période de 2017 à 2019.

La Figure 4.10 montre le nombre de naissances dans les hôpitaux des différentes Régions. Il est frappant de constater que les deux plus grands hôpitaux se trouvent en Flandre, mais qu’à Bruxelles, les hôpitaux sont généralement plus grands en termes de nombre d’accouchements qu’en Flandre et en Wallonie.

Figure 4.10: Distribution du nombre d’accouchements par hôpital dans les trois Régions.

La Figure 4.11 résume les résultats pour la Région, la taille de la maternité et la proportion de césariennes. Cette figure montre que même quand la Région et la taille de la maternité sont considérées ensemble, il n’y a pas de corrélation claire avec la proportion de césariennes.

Figure 4.11: Proportion de césariennes par hôpital. Les hôpitaux de la Région de Bruxelles-Capitale sont indiqués en jaune, ceux de la Région flamande en vert et ceux de la Région wallonne en bleu. L’intensité de la couleur indique le nombre d’accouchements. Les hôpitaux universitaires sont indiqués par un point noir.

4.2 Caractéristiques des hôpitaux et des patientes

Étant donné que le case mix d’un hôpital peut influencer les besoins d’une modalité d’accouchement spécifique, dans cette section, nous allons examiner les différentes caractéristiques des patientes dont nous disposons.

4.2.1 Âge des patientes

La Figure 4.12 montre la répartition par âge, des patientes qui subissent une césarienne. Nous voyons que l’âge au moment d’une césarienne est légèrement plus élevé que l’âge au moment d’un accouchement par voie vaginale.

Figure 4.12: Densité de l’âge pour les césariennes et les accouchements par voie basse en 2019.

Une image similaire se dégage de la Figure 4.13, où l’accent est mis sur les chiffres absolus.

Figure 4.13: Histogramme du nombre de naissances par type en 2019.

La Figure 4.14 montre la répartition des âges pour et le reste des hôpitaux en Belgique. Comme dans la Figure 4.13, il apparaît clairement que les naissances ont lieu principalement entre 18 et 45 ans, avec quelques exceptions observées dans tout le pays.

Figure 4.14: Distribution de l’âge des patientes dans l’Hôpital témoin par rapport à la distribution dans l’ensemble du pays en 2019.

La Figure 4.15 montre l’évolution de la proportion de césariennes en fonction de l’âge de la mère. Il en découle que la proportion de césariennes augmente avec l’âge de la mère. Pour les âges inférieurs et supérieurs, l’estimation est moins précise en raison du faible nombre d’accouchements dans ces groupes d’âge. Une ligne distincte est prévue pour . Elle diffère d’un hôpital à l’autre et il n’est donc pas possible d’en donner une interprétation dans le texte. Il est particulièrement important de tenir compte du fait que pour les petits hôpitaux, les résultats peuvent être très variables, mais la ligne de tendance (loess curve) peut indiquer comment type se compare à la tendance nationale.

Figure 4.15: Proportion de césariennes en fonction de l’âge de la mère.

La Figure 4.16 examine s’il existe une différence de durée de séjour entre les patientes d’âges différents. Là encore, une courbe distincte a été incluse pour . Par âge de la mère entre 20 et 45 ans, cette situation ne devrait guère différer de la moyenne nationale.

Figure 4.16: Durée de séjour en fonction de l’âge de la mère au moment de l’accouchement.

4.2.2 La nationalité de la mère

Dans les données, la nationalité est indiquée par continent, avec une subdivision supplémentaire en Europe selon qu’il s’agit ou pas d’un citoyen de l’UE. Pour la Belgique et ses pays voisins, la nationalité est connue.

La Figure 4.17 montre qu’une proportion importante des naissances concerne des mères d’une nationalité autre que belge.

Figure 4.17: Nombre de naissances par nationalité en Belgique.

À titre de comparaison avec le résultat national, la Figure 4.18 montre la distribution de la nationalité pour .

Figure 4.18: Nombre de naissances par nationalité dans l’Hôpital témoin.

La Figure 4.19 montre la proportion de césariennes par nationalité. Les différences sont relativement faibles entre les différentes nationalités et/ou continents. Les valeurs aberrantes du Luxembourg et de l’Océanie résultent, en partie, d’un nombre limité d’accouchements pour cette nationalité sur ce continent.

Figure 4.19: Proportion de césariennes par nationalité

4.2.3 Influence de l’intervention majorée

On sait que le statut socio-économique est en corrélation avec la santé des personnes. C’est pourquoi, nous allons examiner ici s’il existe un lien entre les patientes qui bénéficient de l’intervention majorée et ceux qui n’en bénéficient pas. Nous supposons ici que l’intervention majorée est indicatrice du statut socio-économique de la patiente.

La Figure 4.20 montre qu’il existe une différence au niveau des proportions entre les patientes qui bénéficient de l’intervention majorée et ceux qui n’en bénéficient pas.

Figure 4.20: Proportion de patientes bénéficiant de l’intervention majorée par hôpital. La croix rouge indique la valeur de l’Hôpital.

Pour voir s’il existe une différence statistiquement significative entre les deux groupes en ce qui concerne la proportion de césariennes, nous avons utilisé un test d’égalité des proportions sur 2 échantillons avec correction de continuité. Le résultat de ce test est qu’il n’y a pas de différence statistiquement significative à un seuil de signification de 5 % (\(p=0.086\)).

4.2.4 Codage ICD-10-BE pour les accouchements

Le suivi du codage ICD-10-BE dans les hôpitaux est important car il a des implications budgétaires puisqu’il détermine une partie substantielle du financement des hôpitaux. En outre, un codage correct est important pour la qualité des données utilisées pour diverses analyses de la qualité des soins de santé. Les données doivent donc refléter fidèlement la réalité, ce qui nécessite un codage correct. C’est pourquoi, dans chaque audit, nous effectuons un suivi du codage. Dans cet audit, nous explorons les possibilités d’une vérification automatisée du codage.

La Figure 4.21 montre la proportion de séjours correctement codés correspondant aux lignes suivantes :

  • Règle 1 : Pour chaque séjour avec un code relevant des catégories O00 à O9A, un code de la catégorie Z3A « Weeks of gestation » est également ajouté.
  • Règle 10 : Un code de la sous-catégorie O24.4 « Gestional diabetes mellitus » n’est pas codé avec un autre code de la catégorie O24 « Diabetes mellitus in pregnancy, childbirth, and the puerperium ».
  • Règle 11 : Un code de la sous-catégorie O24.4 « Gestional diabetes mellitus » n’est pas codé avec un autre code de la sous-catégorie 099.81 « Diabetes mellitus in pregnancy, childbirth, and the puerperium ».
  • Règle 12 : Pour chaque séjour avec un code de la sous-catégorie O99.33 « Tobacco use disorder complicating pregnancy, childbirth, and the puerperium », un code de la catégorie F17 « Nicotine dependence » est également ajouté.
  • Règle 14 : Un code de la catégorie O64 « Obstructed labor due to malposition and malpresentation of fetus » n’est pas codé avec un code de la catégorie O32 « Maternal care for malpresentation of fetus ».
  • Règle 15 : Un code de la catégorie O65 « Obstructed labor due to maternal pelvic abnormality » n’est pas codé avec un code de la catégorie O33 « Maternal care for disproportion ».
  • Règle 17 : Pour chaque séjour avec un code de procédure pour une césarienne (10D00Z0 « Extraction of Products of Conception, Classical, Open Approach »), un code de la catégorie Z37 « Résultat de l’accouchement » est également ajouté comme diagnostic secondaire.
  • Règle 18 : Pour chaque séjour avec un code de procédure pour une césarienne (10D00Z0 « Extraction of Products of Conception, Classical, Open Approach »), un code de la catégorie Z37 « Outcome of delivery » est également ajouté comme diagnostic secondaire.
  • Règle 20 : Un code de procédure pour une césarienne (10D00Z0 « Extraction of Products of Conception, Classical, Open Approach ») n’est pas codé avec un code de la catégorie O09 « Supervision of high risk pregnancy ».
  • Règle 21 : Un code de procédure pour une césarienne (10D00Z1 « Extraction of Products of Conception, Low Cervical, Open Approach ») n’est pas codé avec un code de la catégorie O09 « Supervision of high risk pregnancy ».

Pour les graphiques individuels, veuillez vous référer à l’annexe.

Figure 4.21: Représentation de la proportion de séjours correctement codés selon les différentes règles de codage vérifiées.

4.2.5 Le tabagisme


    2-sample test for equality of proportions with continuity correction

data:  c(6847, 23627) out of c(87655, 308594)
X-squared = 2.2875, df = 1, p-value = 0.1304
alternative hypothesis: two.sided
95 percent confidence interval:
 -0.0004666264  0.0035659782
sample estimates:
    prop 1     prop 2 
0.07811306 0.07656338 

Il n’y a pas de différence entre les accouchements par césarienne (percentage \(= 7.81\)) et par voie vaginale (percentage \(= 7.65634\)) compliqués par le tabagisme (\(p=0.13\)).

4.2.6 Proportion d’utérus cicatriciels

La Figure 4.22 montre les accouchements avec présence d’un utérus cicatriciel. Nous constatons une variabilité entre les hôpitaux qui se situe entre 0,25 et 0,45 lorsqu’il s’agit d’une césarienne pour l’accouchement en cours. Pour les accouchements par voie vaginale, cette proportion est nettement plus faible. Cela confirme qu’une césarienne est souvent pratiquée à la suite d’une césarienne antérieure.

Figure 4.22: Proportion d’utérus cicatriciels avant une césarienne. L’Hôpital témoin est représenté par une croix verte.

4.2.7 Semaine de naissance

La Figure Figure 4.23 montre la proportion de césariennes par semaine de grossesse. Ici, nous avons utilisé les données de 2017 à 2019 pour pouvoir disposer d’un échantillon suffisamment important pour estimer précisément la proportion de naissances prématurées. Les données sous-jacentes relatives aux différentes années montrent que les proportions sont stables.

Figure 4.23: Ratio par semaine de gestation. Proportion et nombre absolu de césariennes par durée de grossesse (données 2017-2019). La tendance nationale est indiquée en jaune et l’Hôpital témoin en vert.

La Figure 4.24 examine plus en détail la période au cours de laquelle la plupart des accouchements ont lieu, à savoir entre les semaines 34 et 42. Cela semble confirmer l’avis des experts sur la programmation d’une césarienne primaire vers la 38e semaine. Comme nous ne disposons pas, pour nos analyses, d’informations permettant de savoir si chaque accouchement est une césarienne primaire ou secondaire, nous ne pouvons pas affirmer avec certitude que cette augmentation concerne les césariennes primaires.

Figure 4.24: Ratio par semaine de gestation entre 34 et 42 semaines. Proportion et nombre absolu de césariennes entre 34 et 42 semaines de grossesse (données 2017-2019).

4.3 Impact financier

Le Table 4.1 montre les montants associés aux séjours classés en APR-DRG 540, 541, 542 et 560 pour l’année d’enregistrement 2019. Ces données de la cellule technique sont basées sur le Résumé Hospitalier Minimum (RHM) du SPF Santé publique, couplées et validées, et sur les données de facturation des documents SHA fournis par les organismes assureurs.

Le tableau indique la valeur des montants totaux des séjours classés en APR-DRG 540, 541, 542 et 560 en 2019. Les montants totaux comprennent les prix de la journée ramenés à 100 %, les montants de tous les honoraires (services médicaux et chirurgicaux, honoraires forfaitaires, biologie clinique et autres prestations ou fournitures) et les montants des produits pharmaceutiques. La part des montants liés aux césariennes correspond à 28 % des montants totaux liés aux accouchements ; la part du nombre de séjours liés aux césariennes correspond à 21 % du nombre total des séjours liés aux accouchements.

Table 4.1: Données financières
APR-DRG Beschrijving Coûts totaux Nombre de séjours Totale kosten
540 cesarienne 102053959 23482 €102,053,959
541 Accouchement par voie vaginale + stérilisation 9606480 2734 €9,606,480
542 Accouchement par voie vaginale + procédure complexe 5634710 1597 €5,634,710
560 Accouchement par voie vaginale 253553377 83536 €253,553,377
NA Total 370848525 111349 €370,848,525

La Figure 4.25 montre la distribution des coûts totaux des séjours correspondant aux APR-DRG 540, 541, 542, 560 pour les 2 niveaux de sévérité (SOI 1 et 2) sous forme de boxplot. Nous pouvons y constater que les coûts totaux d’un accouchement par césarienne sont plus élevés. Les données sont extraites des données SHA-RHM couplées pour l’année 2019.

Figure 4.25: Répartition des coûts de séjour totaux.

En regardant plus en détail la distribution des coûts par séjour et par type de facturation selon le DRG dans lequel le séjour est classé, nous constatons que les montants associés au prix de la journée (Figure 4.26) et aux honoraires médicaux (Figure 4.27) sont plus élevés dans le DRG associé à la césarienne que dans les DRG associés à l’accouchement par voie vaginale.

Figure 4.26: Répartition des coûts journaliers.

Figure 4.27: Répartition des coûts liés aux prestations.

En ce qui concerne les montants associés aux médicaments, il n’y a pas de différences perceptibles entre les 4 DRG (Figure 4.28).

Figure 4.28: Répartition des coûts des médicaments.

Figure 4.29: Répartition des frais d’accouchement par DRG et SOI.

4.3.1 Coûts supplémentaires d’une césarienne par rapport à un accouchement par voie vaginale

Le Table 4.2 montre les coûts supplémentaires d’une césarienne par rapport à un accouchement par voie vaginale. Dans le scénario où des options de prestation médicalement équivalentes sont disponibles pour une patiente spécifique les coûts sont importants. Nous faisons ici spécifiquement référence au scénario dans lequel une césarienne primaire est décidée alors qu’un accouchement vaginal pourrait être tenté. Il est important, dans ce cadre, qu’une césarienne secondaire puisse être organisée de manière qualitative. Nous n’avons également aucune idée des différences de résultats entre ces deux options de traitement qui conduiraient à une forme différente d’accouchement pour des raisons médicales.

Les arguments médicaux objectifs l’emportent sur les considérations économiques.

Malheureusement, nos données ne nous permettent pas d’estimer le « taux de réussite » dans le scénario où une césarienne primaire et une tentative d’accouchement par voie vaginale constituent toutes deux une option médicale. Cela, parce qu’il n’est pas possible d’identifier ces cas dans les données. L’estimation est encore compliquée par le fait que le choix d’une césarienne par rapport à un accouchement par voie vaginale (tentative) n’a pas seulement des conséquences pour cette naissance, mais aussi pour les grossesses futures. D’après le rapport du KCE et les réponses données dans notre questionnaire, une des principales raisons pour décider de procéder à une césarienne est une césarienne “itérative”. Nous constatons cependant que les hôpitaux indiquent aussi comme raison la demande de césarienne des parents pour des raisons non médicales.

Il n’est donc pas possible de faire une bonne estimation des gains d’efficacité potentiels à réaliser en augmentant le recours à l’accouchement par voie vaginale. Un exemple de calcul peut toutefois montrer quel pourrait être l’effet sur le coût de l’accouchement dans un scénario hypothétique où nous supposons que 5 % des accouchements par césarienne primaire estimés auraient également été qualitativement possibles avec un accouchement par voie vaginale.

\[n_{soi 1} = 13101 \cdot 0.5 \cdot 0.01 \approx 655\]

\[savings = n_{soi 1} \cdot cost = 655 \cdot 918 = 601290 \text{euro}\]

Il semble donc y avoir là une possibilité d’utiliser plus efficacement les ressources disponibles pour les soins de santé. Nous insistons sur le fait que le raisonnement médical prime sur tout coût supplémentaire (raisonnable) lié à l’accouchement.

Table 4.2: Le coût supplémentaire d’une césarienne par rapport aux trois codes DRG pour les accouchements par voie vaginale par groupe SOI.
SOI 36 Coût total moyen par césarienne Coût total moyen par accouchement par voie vaginale Nombre de césariennes Nombre d'accouchements par voie vaginale Différence de coût
1 €3,777 €2,858 13101 52887 €919
2 €4,491 €3,178 8303 30568 €1,313
3 €7,091 €4,547 1976 4345 €2,545
4 €12,482 €11,168 102 67 €1,314

La principale raison de cette différence réside dans une durée de séjour plus longue pour les césariennes. Cela a un impact sur le Budget des Moyens Financiers. Il y a également un coût supplémentaire limité lié à la prestation à proprement parler. Outre les considérations médicales, pour des raisons d’utilisation efficace des moyens disponibles, l’accouchement par voie vaginale peut être préféré lorsqu’une césarienne primaire et un accouchement (ou une tentative d’accouchement) par voie vaginale sont tous deux une option médicale.

4.4 Pharmacie

Nous avons analysé les données de facturation de 2019 liées à un séjour pour une césarienne (APR-DRG 540). Ces données présentent un certain nombre de limites, à savoir que seuls 95 % des séjours ont pu être couplés aux données de facturation. La facturation des produits pharmaceutiques ne signifie pas, non plus, qu’ils ont été effectivement utilisés. Inversement, il est également possible que des produits n’aient pas été facturés mais bien administrés. C’est le cas pour les médicaments et produits ambulatoires non couverts par l’assurance maladie. Nous ne disposons pas d’informations sur l’indication d’utilisation d’un produit pharmaceutique. Cette information est pourtant pertinente en ce sens qu’un même produit peut être utilisé dans différents contextes.

La Figure 4.30 montre, par groupe de médicaments et par hôpital, la proportion de séjours pour lesquels un médicament a été facturé. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les antithrombotiques et le paracétamol sont facturés quasiment à chaque séjour. Cela vaut également pour les céphalosporines de première génération. Les utérotoniques ont été uniformément peu facturés. Pour les autres médicaments, on observe une plus grande variabilité entre les différents établissements.

Figure 4.30: Proportion de séjours pour lesquels un médicament a été facturé par hôpital.

La Figure 4.31 montre la proportion de séjours facturés par groupe de médicaments avec une facturation de ce médicament. L’axe horizontal montre le nombre de séjours dans l’APR-DRG 540 de l’hôpital. La taille de l’établissement ne semble pas avoir d’effet sur la facturation des médicaments. On ne constate une plus grande variabilité de la facturation des céphalosporines de première génération que dans les petits établissements (moins de séjours).

Figure 4.31: Corrélation entre la proportion de la facturation d’un médicament par séjour versus le nombre de séjours.

4.4.1 Prophylaxie et anesthésie

Selon la facturation, les antibiotiques sont utilisés dans 83 % des séjours impliquant une césarienne. Lorsqu’un antibiotique est facturé, il s’agit dans 89 % des cas d’une céphalosporine de première génération.

La plupart des hôpitaux belges appliquent systématiquement la thromboprophylaxie médicamenteuse. En effet, dans 95 % des séjours avec césarienne, une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est facturée.

Dans 63 % des séjours avec césarienne, des ocytociques sont facturés. Il est impossible de savoir, à partir des données de facturation, si leur utilisation est thérapeutique ou préventive.

Nous constatons que dans 95 % des séjours avec césarienne, du paracétamol est facturé. Dans 99 % des cas, il s’agit de paracétamol par voie intraveineuse. Cela s’explique par le fait que le paracétamol per os figure sur la liste du chapitre IV et que son remboursement est donc soumis à certaines conditions. Pour la plupart des patientes, il n’est pas remboursé.

La Figure 4.32 montre que le sufentanil est l’anesthésique le plus couramment utilisé.

Figure 4.32: Proportion de séjours pour lesquels un type particulier d’anesthésique a été facturé.