3  Méthodologie

L’audit se compose de cinq sections :

L’audit a été réalisé avec la participation du VVOG-Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie et du CRGOLFB - Collège royal des gynécologues obstétriciens de langue française de Belgique (organisation faîtière : Association professionnelle des obstétriciens et gynécologues belges)

3.1 Revue de la littérature et définition des indicateurs

Pour déterminer les indicateurs et définir plus précisément la portée de l’audit, nous avons procédé à une revue de la littérature. Dans ce cadre, nous nous sommes penchés sur la littérature médicale pertinente sur les césariennes et les accouchements. Nous avons notamment recherché des articles médicaux récents via Pubmed et des lignes directrices établies telles que celles du NICE. Pour approfondir les différents sujets nous avons fait une recherche en boule de neige. Pour le consentement éclairé, la loi sur les droits du patient a servi de point de départ, mais la loi sur la qualité, qui entrera bientôt en vigueur, a également été prise en compte. En outre, nous nous référons aussi aux règles de codage d’application pour les années d’enregistrement prises en compte :

3.2 L’analyse des données disponibles au niveau fédéral

Ces données comprennent les données de facturation des séjours hospitaliers anonymes (SHA) et des hospitalisations de jour anonymes (HJA) des hôpitaux généraux qui sont transmises par les organismes assureurs et le Résumé hospitalier minimum (RHM) fourni par le (SPF SPSCAE). Sur la base de ces données administratives fédérales, les séjours hospitaliers en obstétrique dont la date de sortie se situe dans la période 2016-2019 ont été sélectionnés sur la base de critères relatifs à l’accouchement et à l’accouchement par césarienne. On a utilisé à la fois le code de nomenclature et les codes DRG.

Imputation d’un des codes de nomenclature suivants :

  • 424104 : « Accouchement par césarienne »
  • 424023 : « Accouchement normal ou dystocique, y compris les honoraires pour l’anesthésie éventuelle, à l’exclusion des anesthésies effectuées par les médecins spécialistes en anesthésie ».
  • 423500 : « Surveillance et exécution de l’accouchement par une accoucheuse durant le week-end ou un jour férié »
  • 423021 : « Accouchements normaux ou compliqués y compris les honoraires pour toute anesthésie, à l’exclusion des anesthésies pratiquées par les docteurs en médecine, spécialistes en anesthésie ».
  • 422225 : « Surveillance et exécution de l’accouchement par une accoucheuse pendant un jour ouvrable. »

Et/ou

Séjours classés dans l’APR-DRG (All patient Refined - Diagnosis Related Groups) :

  • 540 : « Accouchement par césarienne ».
  • 541 : « Accouchement par voie vaginale avec stérilisation et/ou dilatation et curetage »
  • 542 : « Accouchement par voie vaginale avec procédures compliquées, excepté stérilisation et/ou dilatation et curetage »
  • 560 : « Accouchement par voie vaginale »

Dans cet audit, le codage ICD-10-BE est vérifié via une analyse automatique du codage ICD-10-BE des séjours hospitaliers en APR-DRG 540 ’Césarienne en hospitalisation classique pour les années d’enregistrement 2017-2019.

Les séjours hospitaliers dans le cadre du thème de l’audit sont inclus dans l’analyse des données. Les associations scientifiques VVOG et CRGOLFB ont été sollicitées pour apporter leur contribution à la pratique obstétricale.

3.3 Le questionnaire en ligne

Le 7 juin 2021, les 94 hôpitaux belges disposant actuellement d’une maternité ont reçu un questionnaire en ligne dans le cadre de l’audit. Le lien vers le questionnaire en ligne et la lettre d’accompagnement ont été envoyés par courrier électronique au directeur général des établissements. En concertation avec les chefs de service et les prestataires de soins concernés (gynécologue, sage-femme, anesthésiste), chaque établissement ne pouvait soumettre qu’une seule réponse définitive par numéro d’agrément avec un délai de réponse pouvant aller jusqu’à un mois.

En juillet 2021, nous avons reçu 92 questionnaires remplis. Étant donné la fusion de deux hôpitaux (Agré. 26 et 595) et la fermeture de la maternité dans un troisième hôpital (Agré. 325), cela représente un taux de réponse de 100 %. Dans 87 hôpitaux, il y a un numéro d’agrément pour un campus. Dans 5 hôpitaux, plusieurs campus relèvent du même numéro d’agrément. Il peut y avoir des différences de pratique entre les différents campus. Dans ce cas, dans l’interprétation des résultats, c’est la réponse du plus grand campus qui est prise en compte.

Le questionnaire en ligne se compose de trois parties :

  • Organisation de la maternité et divers
  • Trajet de soins de la patiente divisé en trois sections :
    • Le trajet de soins prénatal
    • Le séjour pour l’accouchement
    • La période post-partum ambulatoire
  • Gestion de la douleur

L’ensemble des résultats est joint en l’annexe. Chaque établissement peut se positionner par rapport aux résultats nationaux.

3.4 L’audit de terrain

La phase suivante de l’audit a été celle de l’audit sur le terrain. Cette phase s’est déroulée entre mi-octobre 2021 et début décembre 2021. Il était important d’inclure cette phase pour recueillir des informations supplémentaires afin de soutenir ou d’expliquer l’analyse des données administratives déjà effectuée, ainsi que pour interpréter les éléments du questionnaire en ligne. En outre, la visite sur place permet de se rendre compte de l’infrastructure de l’hôpital et de rencontrer les prestataires de soins sur le terrain. Au total, 20 hôpitaux ont fait l’objet d’une visite sur le terrain. La sélection des hôpitaux et des séjours est expliquée plus en détail plus loin dans le rapport.

L’audit de terrain s’est déroulé en deux parties. La première partie consistait en une discussion structurée avec le chef du service de la maternité et le chef du service des infirmiers (ères) et des sages-femmes. Dans cette section, les données qualitatives ont été recueillies dans le cadre d’un entretien structuré (approfondi) basé sur des questions ouvertes. Les éléments qui ont été soulevés concernaient principalement le trajet de soins clinique multidisciplinaire ainsi que l’organisation et le fonctionnement de la maternité. Cette section permet également d’identifier l’opinion des prestataires de soins de santé sur le sujet et d’identifier les domaines d’amélioration possibles pour toutes les parties prenantes de l’audit (prestataires de soins de santé individuels, hôpitaux, direction de l’hôpital, Audit Hôpitaux et services publics fédéraux).

La deuxième partie est consacrée à la discussion sur les séjours hospitaliers sélectionnés. Ceci est important, d’une part pour la vérification de l’enregistrement du RHM et d’autre part pour l’application correcte de la législation en vigueur. C’est aussi important, d’autre part, pour vérifier la mise en œuvre des procédures (internes), des directives et des trajets de soins cliniques mentionnés par les hôpitaux dans la pratique. À cet effet, une réunion a été organisée avec le responsable DM-RHM de l’établissement. Un auditeur infirmier a participé à 12 des 20 visites sur le terrain et a posé des questions supplémentaires sur l’enregistrement DI-RHM. Au total, les différents paramètres (cf. ‘items dossier de discussion.pdf’) de 10 dossiers par hôpital ont été examinés. En outre, tous les codes de diagnostic ICD-10-BE et les codes de procédure de deux séjours ont été vérifiés.

En raison des mesures liées au COVID-19 et à la charge supplémentaire sur les hôpitaux, une visite sur le terrain a été annulée et la visite physique sur le terrain a été remplacée par un audit en ligne via une « réunion par vidéo » dans trois hôpitaux. Les éléments de l’audit sur le terrain, notamment la discussion sur l’organisation de la maternité, le trajet de soins de la césarienne et la consultation des dossiers hospitaliers, ont été intégralement retenus.

3.4.1 Sélection des hôpitaux

La sélection a été effectuée à l’aide d’un échantillonnage aléatoire stratifié. Il n’a pas été tenu compte des réponses au questionnaire en ligne ni d’autres caractéristiques que celles décrites ci-dessous.

Les hôpitaux ayant des séjours dans l’APR-DRG 540 en 2019 ont été regroupés en clusters sur la base de certains critères :

  • La Région dans laquelle se situe l’hôpital (Bruxelles, Wallonie ou Flandre),
  • Le taux de césarienne dans cet hôpital par rapport à la médiane nationale,
  • Le fait que l’unité Audit des Hôpitaux se soit déjà rendue, ou pas, par le passé dans l’hôpital,
  • Le fait qu’il s’agisse ou pas d’un hôpital universitaire.

Les hôpitaux qui avaient déjà fait l’objet d’une visite sur le terrain de l’unité Audit des Hôpitaux ont été affectés à un cluster distinct réduisant leur probabilité de sélection.

Ensuite, l’échantillonnage de chaque cluster a été proportionnel et aléatoire. Au total, 21 hôpitaux ont été sélectionnés pour une visite sur le terrain. Dans ces 21 hôpitaux, douze dossiers du patient relevant du thème de l’audit ont été sélectionnés aléatoirement pour la phase d’observation.

Les directeurs généraux des hôpitaux sélectionnés ont reçu un courrier leur proposant une date pour la visite sur le terrain et leur demandant de désigner un SPOC (single point of contact) pour la communication et la poursuite de la phase de visite sur le terrain.

Les hôpitaux dont un prestataire a été impliqué dans une enquête de contrôle en cours liée au thème de l’audit au niveau fédéral, pendant la période auditée, ont été exclus.

3.4.2 Phase d’observation

Après une brève présentation du responsable de l’établissement, l’audit de terrain s’est déroulé en deux parties. La première partie concerne la discussion sur le trajet de soins et le fonctionnement de la maternité. La deuxième partie concerne la discussion relative à la sélection de dossiers du patient.

  • Partie I : Le trajet de soins et le fonctionnement de la maternité. Cette partie consiste en un entretien avec les personnes responsables de la maternité ou leurs représentants. Le questionnaire vierge est joint en annexe.
  • Partie II : Les dossiers du patient. Cette partie comprend la discussion sur dix dossiers du patient, sur la base de 27 items. (Items de discussion du dossier en annexe). Deux dossiers du patient ont été discutés en fonction des soins à basse variabilité (SBV) et ont fait l’objet d’un contrôle des procédures de codage.

Pendant la visite sur le terrain, le code de procédure ICD-10-PCS 10D00.XX ((extraction of products of conception) et les codes de diagnostic ICD-10-CM Z37.XX (outcome of delivery) et ICD-10-CM Z3A.XX (weeks of gestation) sont vérifiés dans 10 dossiers du patient par hôpital visité. Cela représente un total de 200 dossiers du patient.

Dans deux autres dossiers du patient, tous les codes de procédure et de diagnostic ICD-10-BE enregistrés ont été examinés avec les responsables du codage. Cela représente un total de 40 dossiers. Les résultats de cette vérification sur le terrain sont transmis aux hôpitaux dans un rapport individuel intermédiaire. Il n’est pas demandé aux hôpitaux visités de recoder, mais d’apporter des ajustements futurs au processus d’enregistrement si nécessaire.

En raison des mesures liées au COVID-19 et à la charge supplémentaire sur les hôpitaux, 1 visite sur le terrain a été annulée et la visite physique sur le terrain a été remplacée par un audit en ligne dans 3 hôpitaux. Les éléments de la visite sur le terrain, notamment la discussion sur l’organisation de la maternité, le trajet de soins de la césarienne et la consultation des dossiers hospitaliers, ont été intégralement retenus.

Après la visite sur le terrain, chaque hôpital visité a reçu un rapport individuel révisable des constatations faites dans son propre établissement. Après validation par l’hôpital, ce rapport est devenu définitif.

3.4.3 Publication individualisée

Le rapportage écrit se fait à la fois sous la forme d’un rapport général, public, dans lequel les hôpitaux restent anonymes et sous la forme d’un rapport qui permet à chaque hôpital de se situer par rapport aux autres hôpitaux et qui est envoyé à chaque hôpital par des canaux sécurisés. Dans le rapport général, un Hôpital témoin est utilisé pour montrer au grand public où se situe l’hôpital. Nous créons cet Hôpital témoin sur la base de statistiques telles que la moyenne ou la médiane et de la sélection d’un hôpital aléatoire par élément individualisé que nous utilisons uniquement pour cet élément afin de montrer l’individualisation. Cela ne désanonymise pas les hôpitaux.

3.5 Audit des données infirmières

Cette partie a été réalisée en collaboration avec la cellule Standard du SPF SPSCAE.

Deux semaines avant la visite sur place, un rapport d’analyse de l’enregistrement d’items infirmiers spécifiques a été envoyé à l’institution concernée. Ce rapport reprend:

  • Des items qui sont plus spécifiques à la césarienne pour cette institution en comparaison avec l’enregistrement au niveau national
  • Un série de questions en rapport avec l’enregistrement de ces items. (cf. annexe). celles-ci découlent des règles de codage des données infirmières du RHM (DI-RHM, version officielle 2.0, 2017, d’application depuis les données 2018.

Il a été demandé à toutes les institutions sélectionnées d’envoyer les réponses par mail avant la visite. Les hôpitaux où un auditeur infirmier était présent lors de la visite sur place ont pu illustrer leurs réponses dans les dossiers sélectionnés. Pour les hôpitaux où aucun auditeur infirmier n’était présent, le rapport n’a tenu compte que des réponses au questionnaire.

3.5.1 Items infirmiers

Toutes les institutions sélectionnées ont répondu au questionnaire concernant les items infirmiers principaux pouvant être scorés dans le cadre de la césarienne en référence à la situation actuelle. Lors des visites sur place où un auditeur infirmier était présent, ces réponses, après analyse par l’auditeur ont permis à l’institution d’illustrer leur réponse voire de mettre en évidence les améliorations effectuées à la lumière des dossiers audités pour l’année de référence 2019. Aucun recodage de dossiers n’a été effectué mais certaines observations ont permis d’identifier quelques erreurs d’interprétation des règles de codage de certains items. Des indications complémentaires ont été réalisées en vue d’améliorer la qualité du codage selon les règles propres à celui-ci.