Activités principales du Service du contrôle administratif en 2017
Notre Service du contrôle administratif (SCA) veille à ce que les organismes assureurs et les mutualités appliquent de façon correcte et uniforme les règles de l’assurance soins de santé et indemnités (SSI). Il lutte aussi contre la fraude sociale des assurés sociaux et renforce l'accès des assurés sociaux à l’assurance SSI. De cette façon, nous contribuons à garantir une égalité de traitement entre les assurés sociaux et une utilisation optimale des ressources financières de l’assurance SSI.
Notre Service du contrôle administratif (SCA) veille à ce que les organismes assureurs et les mutualités appliquent de façon correcte et uniforme les règles de l’assurance soins de santé et indemnités (SSI). Il lutte aussi contre la fraude sociale des assurés sociaux et renforce l'accès des assurés sociaux à l’assurance SSI. De cette façon, nous contribuons à garantir une égalité de traitement entre les assurés sociaux et une utilisation optimale des ressources financières de l’assurance SSI.
Nous veillons à ce que les mutualités appliquent la législation de façon correcte et uniforme
Cette mission inclut des enquêtes, des contrôles de suivi et plusieurs contrôles thématiques par an auprès des organismes assureurs (O.A.) dans les secteurs des soins de santé et des indemnités.
En 2017, nous avons adressé des recommandations, des avertissements et environ 950 sanctions aux O.A. pour améliorer leurs pratiques de travail.
Un exemple : Le contrôle thématique dans le secteur des indemnités a eu essentiellement pour but de vérifier si les mutualités avaient appliqué de façon correcte la règlementation relative au « cumul d’une indemnité d’incapacité de travail et d’un autre revenu de remplacement ». Sur 824 dossiers individuels sélectionnés, 300 étaient erronés (36 %). Le total des montants versés indûment s’élevait à 577.030 EUR, dont 370.069 EUR doivent être récupérés par les O.A. auprès des assurés sociaux et 206.961 EUR qui ne feront pas l’objet d’une récupération en application de l'article 17 de la Charte de l'assuré social.
Nous luttons contre la fraude sociale des assurés sociaux
En 2017, nous avons constaté des cas de fraude sociale pour un montant indu total dépassant 6 millions EUR, soit une augmentation d’environ 20 % par rapport à 2016. Cette augmentation des montants détectés s’explique en grande partie par l’intensification de nos contrôles et le perfectionnement de nos techniques d’analyse de risques, de datamatching (croisement de flux de données) et de datamining (analyse approfondie de flux de données).
Nous luttons plus particulièrement contre :
- la fraude de personnes en incapacité de travail qui reprennent une activité professionnelle déclarée à l’Office national de sécurité sociale mais non autorisée par le médecin-conseil de leur mutualité (1.108.246,14 EUR). Dans le cadre de ce contrôle, nos inspecteurs sociaux ont aussi vérifié certains montants indus que les O.A. avaient eux-mêmes constatés et correctement régularisés (1.394.512,07 EUR)
En effet, les mutualités effectuent elles aussi des contrôles de leur propre initiative permettant des récupérations substantielles (18.101.811,96 EUR) - le cumul d’une indemnité d’incapacité de travail avec une activité non autorisée par le médecin-conseil de la mutualité et non déclarée (2.226.887,37 EUR)
- les cas de domicile fictif ou de cohabitation réelle d’assurés sociaux. Ce mécanisme de fraude permet aux assurés sociaux d’obtenir des avantages financiers illicites (1.704.852,94 EUR).
- la problématique des personnes assujetties de façon fictive à la sécurité sociale : il s’agit d’employeurs fictifs vendant des faux documents sociaux à des personnes qui obtiennent ainsi le droit notamment à des indemnités d’incapacité de travail (1.030.171,28 EUR)
- la fraude de personnes en incapacité de travail qui séjournent à l’étranger sans avoir obtenu l’autorisation nécessaire du médecin-conseil de leur mutualité et qui continuent de percevoir des indemnités illégalement (93.059,98 EUR).
En 2017, nous avons prononcé environ 680 sanctions administratives à l’encontre des assurés sociaux. Ces sanctions sont appliquées sous forme d’amendes (51.875 EUR) ou de non-paiement d’un certain nombre d’indemnités journalières par les mutualités (40.443 indemnités journalières).
Sur base de nos constatations, les mutualités procèdent à la récupération des indus. De plus, les mutualités effectuent elles aussi des contrôles de leur propre initiative, qui donnent aussi lieu à des récupérations substantielles.
Nous renforçons l'accès des assurés sociaux à l’assurance SSI
Cette mission inclut notamment la vérification de pièces justificatives, le développement et la gestion de flux de données pour octroyer des droits et des avantages sociaux tels que, principalement, le maximum à facturer (MàF) et l’intervention majorée.
En 2017, nous avons procédé à un contrôle systématique sur le MàF d’environ 1,5 million de ménages et à un contrôle systématique sur l'intervention majorée d’environ 850.000 bénéficiaires.
Nous avons aussi poursuivi nos actions visant à rendre nos processus de travail plus efficaces.
Un exemple : Pour l’octroi du droit au MàF, nous vérifions d’abord la composition du ménage en comparant les données transmises par les O.A. et celles reprises dans le Registre national, puis les revenus du ménage sur base des données transmises par le SPF Finances.
La Banque carrefour de la sécurité sociale (BCSS) nous a averti en 2015 que les flux de données relatives à la composition d’un ménage allaient être modifiés.
En 2017, nous avons saisi cette opportunité pour entamer un projet visant à optimaliser le processus du MàF dans son intégralité : les flux relatifs à la composition d’un ménage et ceux relatifs aux revenus d’un ménage ont été remplacés pour nous permettre d’obtenir les données plus rapidement.
En collaboration avec le Service ICT de notre Institut, nous avons aussi développé une application informatique pour nous permettre de produire des statistiques relatives au MàF. Ce projet sera finalisé en 2018.