Activités principales du Service du contrôle administratif en 2016

 

 

Notre Service du contrôle administratif (SCA) veille à ce que les organismes assureurs et les mutualités appliquent de façon correcte et uniforme les règles de l’assurance soins de santé et indemnités. Il lutte aussi contre la fraude sociale des assurés sociaux et assure l'accès des assurés sociaux à l’assurance soins de santé et indemnités (SSI).

De cette façon, nous contribuons à garantir une égalité de traitement entre chaque assuré social et une utilisation optimale des ressources financières de l’assurance SSI.

​Nous veillons à ce que organismes assureurs et mutualités appliquent la législation de façon correcte et uniforme

Cette mission inclut des enquêtes, des contrôles de suivi et plusieurs contrôles thématiques par an auprès des organismes assureurs (O.A.) dans les secteurs des soins de santé et des indemnités. En 2016, nous avons vérifié dans ce contexte environ 16.000 dossiers individuels. À l’issue de ces contrôles, nous avons adressé des recommandations, des avertissements et environ 500 sanctions aux O.A. pour améliorer leurs pratiques de travail.

Un exemple : La réforme de l'intervention majorée entrée en vigueur le 1er janvier 2014 prévoit une simplification administrative et un octroi plus équitable de ce droit pour les ménages à faibles revenus. Suite à cette réforme, nous avons estimé opportun d’organiser en 2016 un contrôle thématique sur le respect et l’application de cette législation par les O.A. Sur 2.840 dossiers individuels sélectionnés sur base d’un échantillon aléatoire et de divers cas ciblés, 178 seulement étaient erronés (6,27 %). Ce taux d’erreurs peu élevé, nous permet de constater que les mutualités appliquent de manière efficace la nouvelle législation relative à l'intervention majorée.

Nous luttons contre la fraude sociale des assurés sociaux

En 2016, nous avons vérifié environ  4.000 dossiers individuels et constaté des cas de fraude sociale pour un montant indu total de plus de 5 millions EUR.
Il s’agissait plus particulièrement :

• de la fraude de personnes en incapacité de travail qui reprennent une activité professionnelle sans l’autorisation du médecin-conseil de leur mutualité, que ce travail soit déclaré à l’Office national de sécurité sociale (770.001,41 EUR) ou non déclaré (2.487.212,22 EUR)
• de dossiers de domicile fictif ou de cohabitation réelle d’assurés sociaux. Ce mécanisme de fraude permet aux assurés sociaux d’obtenir des avantages financiers illicites (1.018.411,92 EUR)
• de la problématique des personnes assujetties de façon fictive à la sécurité sociale : il s’agit d’un important réseau d’entreprises fictives vendant des faux documents sociaux à des personnes qui obtiennent ainsi le droit à des indemnités d’incapacité de travail et des prestations de santé (941.364,52 EUR)
• de la fraude de personnes en incapacité de travail qui séjournent à l’étranger sans autorisation du médecin-conseil de leur mutualité ou qui ne sont pas dispensées de demander cette autorisation et qui continuent de percevoir des indemnités illégalement (52.566,87 EUR).

À l’issue de ces contrôles, nous avons prononcé environ 500 sanctions administratives à l’encontre des assurés sociaux. Ces sanctions sont appliquées sous forme d’amendes ou de non-paiement d’un certain nombre d’indemnités journalières par les mutualités. En 2016, 350.471,83 EUR ont ainsi été perçus.

Sur base de nos constatations, les mutualités procèdent à la récupération des indus. De plus, les mutualités effectuent elles aussi des contrôles de leur propre initiative, qui donnent aussi lieu à des récupérations substantielles.

Nous renforçons l'accès des assurés sociaux à l’assurance SSI

Cette mission inclut notamment la vérification de pièces justificatives, le développement et la gestion de flux de données pour octroyer des droits et des avantages sociaux tels que le maximum à facturer  et l’intervention majorée.

Au cours des années précédentes, nous avons notamment contribué à la création d’un flux de données pour détecter de façon proactive les bénéficiaires potentiels de l’intervention majorée. Désormais, les O.A. recherchent activement les assurés sociaux qui peuvent prétendre à l’intervention majorée sur base des informations dont ils disposent. Ce nouveau système d’échange de données permet aussi de contrôler plus efficacement le droit à l’intervention majorée.

En 2016, nous avons procédé à un contrôle systématique sur l'intervention majorée d’environ 800.000 bénéficiaires et à un contrôle systématique sur le maximum à facturer d’environ 1 million de ménages.

Plus d'info

Consultez le rapport d’activités 2016 du SCA ​