3 faits marquants du Service du contrôle administratif en 2014

Lutter contre la fraude sociale

L’action du SCA dans le cadre de la lutte contre la fraude sociale est plurielle.

C’est la fraude de la personne en incapacité de travail qui reprend une activité professionnelle sans l’autorisation du médecin-conseil de sa mutualité, que ce travail soit ou non déclaré. En 2014, nous avons dressé 371 procès-verbaux pour fraude sociale pour un montant indu de 2.365.136,30 euros.

C’est aussi toute la problématique des personnes assujetties de façon fictive à la sécurité sociale : il s’agit là d’un important réseau d’entreprises fictives vendant des faux documents sociaux à des personnes qui obtiennent ainsi le droit à des indemnités d’incapacité de travail et des prestations de santé. En 2014, nous avons identifié 153 cas d’assujettissements fictifs pour un montant indu de 990.705,01 euros.

Le 12 novembre 2014, un procès au niveau correctionnel a débuté à l'encontre de 15 prévenus. Il portait sur 40 sociétés fictives et près de 2.000 « travailleurs ». Dans le cadre de ce vaste dossier de fraude à la sécurité sociale, le SCA collaborait avec les autorités judiciaires depuis 2008. Le jugement a été rendu en mars 2015.

L’action du SCA c’est encore le traitement de dossiers de domiciles fictifs ou de cohabitation réelle d’assurés sociaux. Ce mécanisme de fraude permet aux assurés d’obtenir des avantages financiers illicites. En 2014, nous avons identifié 157 cas pour un montant indu de 518.061,70 euros.

Réformer l’intervention majorée

La réforme de l'intervention majorée a débuté en 2014.
Dans la période de 2007-2013, l’intervention majorée côtoyait le statut Omnio. En 2014, les 2 systèmes fusionnent en un système unique.

Suite à cette réforme, les échanges de données du SCA ont été renouvelés au cours de 2014, et un tout nouvel échange de données suivra en 2015. En plus d’un fichier actualisé dans lequel figurent tous les bénéficiaires de l'intervention majorée et d’un contrôle renouvelé de l'octroi de l'intervention majorée, un échange de données sera mis en place en 2015 pour retrouver des bénéficiaires potentiels (le flux « proactif »).

En 2014, les organismes assureurs (O.A.) ont envoyé au SCA un fichier reprenant les personnes qui, au 1er janvier 2014, avaient droit à l'intervention majorée réformée. Depuis 2014, cet envoi se fait chaque année. L'information contenue dans ce fichier permet de suivre l'évolution de la mesure et d'en évaluer la réforme.

Enfin, chaque année, le SCA et les O.A. contrôlent certains ménages ayant droit à l'intervention majorée. Si un ménage a ouvert son droit sur base de ses revenus, nous nous renseignons sur ces revenus auprès du SPF Finances. Ainsi, nous examinons si le ménage répond encore à la condition de revenus. Ce processus s'appelle « le contrôle systématique de l'intervention majorée ».

Mieux évaluer la gestion des organismes assureurs

Le principe de la responsabilisation financière des organismes assureurs (O.A.) repose sur l’évaluation de leur performance de gestion et, lorsque l’Office de contrôle des mutualités (OCM) constate des manquements, sur le retrait de moyens financiers de la partie variable de l’enveloppe budgétaire allouée à leur frais d’administration. En vue de cette évaluation, le SCA transmet chaque année à l’OCM une série de données issues des services de l’INAMI.

Le système d’évaluation a été modifié par l’arrêté royal du 10 avril 2014 (M.B. du 13.06.2014). Une des spécificités du nouveau système est d’évaluer la performance au travers des 7 processus fondamentaux du travail d’un O.A. alors que l’ancien système se basait sur des critères fixes.

À partir de 2016, ces processus seront évalués par des indicateurs proposés chaque année par l’INAMI et l’OCM. C’est pourquoi l’INAMI a mis en place en 2014 un groupe de travail rassemblant des représentants de chaque service de l’INAMI et de l’OCM pour pouvoir présenter une liste de domaines et d’indicateurs pertinents.

Pour de plus amples informations sur ces 3 faits marquants, le SCA vous invite à consulter son rapport d’activités 2014.