Plan d’action en matière de contrôle des soins de santé 2024-2026

Projets prioritaires

Avec le plan d’action, la Commission anti-fraude (CAFC) détermine pour les trois ans à venir une stratégie commune pour lutter contre la fraude à l'assurance soins de santé et pour une application plus correcte de la réglementation en matière d'assurance soins de santé.

Deux projets planifiés sont hautement prioritaires :

1. l'attribution et le retrait des numéros INAMI : il n'existe actuellement pas de cadre légal pour retirer un numéro INAMI, même si un dispensateur de soins fraude systématiquement ou si des tiers facturent des prestations au nom d'un dispensateur de soins à son insu. Avec ce projet, la CAFC souhaite lier l'attribution et l'utilisation des numéros INAMI à certaines conditions.
   Cela devrait éviter que des soins soient facturés, par exemple, par :
   • des fraudeurs récidivistes
   • les dispensateurs de soins qui, même après une décision d'un tribunal administratif, refusent de rembourser les facturations indues à l’assurance soins de santé.
2. Transparence sur tous les soins pour les patients : le plus souvent, les organismes assureurs, l’INAMI et même le patient, ne savent pas précisément quels soins ont été facturés. Ils devraient pourtant être au courant. La transparence des soins facturés pour les patients a un effet dissuasif sur les dispensateurs de soins qui envisagent de frauder. Elle renseigne également les patients sur le coût total des soins qu'ils reçoivent, y compris les prestations non remboursées par l'assurance soins de santé obligatoire.

Cinq objectifs stratégiques

Le Plan d’action veut réaliser cinq objectifs stratégiques :

1. Prévention structurelle des erreurs administratives, des abus et de la fraude
2. Inspections ciblées et actions sur la base d’analyses de risques systématiques, et non seulement à la suite de signalements
3. Suivi proactif et mise en œuvre effective des décisions des instances administratives concernant le remboursement de facturations indues et le paiement d’amendes
4. Plus d’implication et de responsabilisation des assurés et des dispensateurs de soins
5. Utilisation efficace de l’expertise et des moyens d’inspection des partenaires de la CAFC

Certaines actions sont la continuation des actions des plans antérieurs, d’autres ont été lancées à présent.

Le plan d’action correspond entièrement aux objectifs transversaux plus larges de notre institut, tels que la durabilité financière de notre système de santé.

Qui y a collaboré ?

Le Plan d’action a été élaboré par les partenaires de la CAFC, comprenant plusieurs de nos services (Service d’évaluation et de contrôle médicaux, Service des soins de santé et Service du contrôle administratif), les organismes assureurs, le Collège intermutualiste national (CIN), l’Agence intermutualiste (AIM) et le SPF Santé publique.

Vu la nécessité spécifique de plus d’ « appropriate care » (des soins nécessaires, fondés scientifiquement et efficaces), un plan spécifique sera élaboré sur ce sujet.

Plus d’informations

Plan d'action en matière de contrôle des soins de santé 2024-2026