Collaborer en interne et en externe : indispensable en matière de lutte contre la fraude sociale

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Collaborer : un mot clé en matière de lutte contre la fraude sociale, entre autres pour notre Service du contrôle administratif (SCA). En 2017, il a intensifié la collaboration avec d’autres services internes et avec nos partenaires externes pour encore plus d’efficacité, au travers d’enquêtes sur de fausses attestations de soins. Il a mené ces enquêtes avec notre Service d'évaluation et de contrôle médicaux (SECM) et en créant des synergies avec l’Office National de l’Emploi (Onem) pour lutter contre la fraude aux indemnités.

Collaborer pour lutter contre les fausses attestations de soins

Pour obtenir l’intervention de l’assurance soins de santé, l’assuré social doit remettre à sa mutualité une attestation de soins ou de fournitures qui mentionne les soins effectués par le dispensateur de soins.

Certaines personnes obtiennent des remboursements de manière illicite sur base d’attestations falsifiées.

Pour lutter contre ce type de fraude, notre Service d'évaluation et de contrôle médicaux (SECM) et notre Service du contrôle administratif (SCA) collaborent de manière étroite.

Le SECM mène les enquêtes qui permettent d’établir que les attestations sont des faux et que les soins mentionnés ne sont pas réellement dispensés. Il transmet ensuite ces dossiers au SCA, qui mène alors les enquêtes en mutualités pour relever les montants versés indûment et donc à récupérer.

Le SCA est donc tributaire des dossiers qui lui sont transmis par le SECM.

En 2017, le SECM et le SCA ont ainsi constaté un indu total de 18.299,67 EUR.

Collaborer pour renforcer la lutte contre la fraude aux indemnités et aux allocations

Le Redesign des services d’inspection sociale prévoit de renforcer la collaboration des services d’inspection sociale et de mieux coordonner les contrôles en matière de lutte contre la fraude sociale.

Dans le cadre de cette réforme, le SCA et l’Onem ont créé un groupe de travail bilatéral pour :

• partager leurs expériences et leurs bonnes pratiques, notamment en matière de datamatching (croisement de flux de données) et de datamining (analyse approfondie des flux de données), sous forme de réunions et de formations
• créer des synergies et échanger des données dans des domaines communs tels que :
• l’assujettissement fictif à la sécurité sociale (employeurs fictifs vendant de faux documents sociaux à des personnes qui obtiennent ainsi le notamment droit à des indemnités d’incapacité de travail)
• le travail au noir
• les domiciles fictifs.

Cette collaboration étroite entre le SCA et l’Onem permet de mieux détecter et contrôler les cas de fraude aux indemnités d’incapacité de travail et aux allocations de chômage.

En effet, la Cellule de data-analyse du SCA, spécialisée dans le croisement de flux de données, vérifie chaque trimestre si les décisions de l'Onem relatives aux récupérations des allocations de chômage suite à une fraude ont un impact sur les droits des personnes concernées dans l'assurance soins de santé et indemnités (SSI).

Ensuite, les cas potentiellement impactés sont transmis aux inspecteurs sociaux du SCA pour enquête approfondie en mutualité.

Suite à ces enquêtes, en date du 31 décembre 2017, les récupérations totales dans les secteurs des indemnités et des soins de santé s’élevaient à 225.848,11 EUR.