Activités principales du Service d'évaluation et de contrôle médicaux en 2016
Une nouvelle structure organisationnelle qui influence le fonctionnement du SECM
Le programme de réforme, enclenché il y a quelques années, a permis d'aboutir en 2016 à une nouvelle structure organisationnelle, basée sur 4 directions :
- Contrôle
- Expertise
- Information & Communication
- Affaires juridiques & Contentieux.
Ces directions collaborent plus étroitement, pour une surveillance plus efficace de la bonne utilisation du budget de l'assurance soins de santé et indemnités (assurance SSI). Dans ce cadre, elles bénéficient notamment du soutien des différentes nouvelles cellules :
- le Filtre, qui analyse toutes les informations entrantes, les classe selon leur caractère prioritaire et les renvoie aux services adéquats
- le BOD (Beslissingsorgaan - Organe décisionnel), qui définit la stratégie du SECM
- la Cellule Data, qui analyse les innombrables données de facturation à la demande des autres services du SECM
- la Cellule de screening, qui analyse le contenu de tous les postes de dépenses sélectionnés dans l'assurance SSI pour détecter les anomalies
- le Service affaires internationales.
Cette modification importante était nécessaire en raison de la diminution du nombre de collaborateurs au SECM, tombé à 241 en 2016 (en 2011, le SECM comptait encore 321 agents). Cette diminution du personnel était due :
- à la vague des départs à la pension
- au nombre limité de nouveaux recrutements suite au gel des recrutements
- au transfert de tâches et de personnel des Commissions régionales du Conseil médical de l'invalidité (CRCMI) vers notre Service des indemnités.
Malgré cette diminution du personnel, le travail du SECM a encore été couronné de succès en 2016. Et ce, grâce à l'engagement positif de bon nombre de nos collaborateurs et à la nouvelle façon de travailler caractérisée par :
- la collaboration multidisciplinaire
- la subsidiarité, qui consiste à confier des tâches au personnel qui spécifiquement engagé pour ça, et à ne pas les attribuer vainement à des profils non qualifiés.
Un rôle de pionnier pour le SECM dans le cadre du Plan d'action en matière de contrôle des soins de santé 2016-2017
Tous les départements ministériels ont dû faire des économies. Cela fut aussi le cas pour les soins de santé. Début 2016, l'INAMI a créé dans ce but la taskforce « soins efficaces » présidée par M. Jo De Cock. Cette taskforce a élaboré des propositions pour une plus grande efficacité, une meilleure qualité et une amélioration de la sécurité des patients. La Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique a confié à cette taskforce la mission de concrétiser ces propositions. C'est dans ce cadre que le « Plan d'action en matière de contrôle des soins de santé » a été mis sur pied.
Notre SECM a joué un rôle actif au sein de la taskforce et dans le cadre du Plan d’action, en introduisant de 41 documents contenant des propositions et des informations. Notre SECM a collaboré à 25 des 35 projets initiés.
En 2016, la direction Contrôle a constaté 8.766.783 EUR facturés indûment à l’assurance soins de santé
Les dispensateurs de soins ont porté en compte à l'assurance soins de santé un montant excédentaire de 8.766.783 EUR. C'est ce qu'on appelle l’ « indu ». Notre personnel d'inspection est arrivé à cette constatation grâce aux 602 enquêtes de contrôle qu'il a clôturées en 2016. Au total, 538.433 infractions ont été constatées dans ces dossiers.
La diminution du nombre d'enquêtes de contrôle clôturées est notamment due à une forte diminution du nombre d'inspecteurs. Par rapport aux moyens disponibles, ils ont tout de même réussi à récupérer un indu important. Une partie conséquente de cet indu a été remboursé spontanément. Cette augmentation de l'efficacité est principalement due à :
- une analyse préparatoire solide des données de facturation par la Cellule Data et de la Cellule de screening
- une utilisation plus ciblée des moyens disponibles grâce au Filtre et au BOD
- l'approche thématique : tous les dispensateurs de soins qui répondent à certains critères subissent la même enquête de contrôle nationale
- une demande plus rapide de remboursement spontané
- une meilleure collaboration multidisciplinaire entre les différents services du SECM.
Parmi les 602 enquêtes de contrôle clôturées, 87 portaient sur des cas de fraude. Une enquête en matière de fraude concerne des infractions commises intentionnellement dans le cadre de :
- prestations non effectuées pour plus de 3.000 EUR (à l'exception des erreurs administratives)
- prestations non conformes pour plus de 25.000 EUR, pour lesquelles il y a des indications claires de facturation illégale intentionnelle
- surconsommation après avertissement.
Les 87 enquêtes en matière de fraude ne représentent que 14 % de l'ensemble des enquêtes de contrôle clôturées. Mais cette petite partie est responsable de 60 % de l'indu, soit de 5.298.846 EUR. Seul 35 % de ce montant a été remboursé spontanément, alors que dans les enquêtes ne portant pas sur des cas de fraude, 95 % du montant a été remboursé spontanément.
Depuis début 2016, nous pouvons freiner les grands fraudeurs en suspendant à temps le paiement de leurs prestations via le régime du tiers payant. La première suspension de ce type a été réalisée en juillet 2016. Ensuite, 4 suspensions ont suivi. Pour certains fraudeurs et/ou réseaux de fraude, nous collaborons avec l'auditeur du travail dans le cadre du Code pénal social. Pour faciliter cette collaboration, un protocole d'accord a été rédigé en octobre 2016.
Dans le cadre de la lutte contre la fraude, notre SECM collabore étroitement avec les autres services de l'INAMI via la plateforme CAFC (Commission Antifraude Commissie) et avec les organismes assureurs via le groupe de travail antifraude du Conseil supérieur des médecins-directeurs. Ainsi, en 2016, des démarches concrètes ont été entreprises pour sécuriser davantage la commande des attestations de soins donnés, après qu'une enquête en matière de fraude ait revélé que certains processus dans ces commandes comportaient des risques de fraude.
Notre direction Contrôle se concentre davantage sur les enquêtes thématiques. L'incidence de telles enquêtes est beaucoup plus importante que celle des enquêtes individuelles, au vu des moyens dégagés. En 2016, 3 enquêtes thématiques ont été clôturées :
- soins intensifs : honoraires pour les permanences de nuit et du week-end
- POCT (Point Of Care Testing) : contrôle de l'attestation du code 592852 (biologie clinique ambulatoire sans intervention du médecin)
- facturation d'une coronarographie pendant une procédure de dilatation dans les 15 jours suivant une autre coronarographie.
La direction Expertise cartographie la pratique des groupes de dispensateurs de soins
La direction Expertise examine la pratique des groupes de dispensateurs de soins. Elle collecte et évalue des informations objectives via des analyses de données, des opérations de screening et des analyses de terrain. Elle confronte ces informations à l’Evidence-based medicine, à la législation et/ou à la bonne pratique en général, pour obtenir un aperçu global en matière de surconsommation, d'inefficacité des soins et de réalité/conformité.
En 2016, la direction Expertise a clôturé 3 projets :
- révision de l'utilisation et contrôle des conditions de remboursement d'un médicament du chapitre IV : Ambisome®
- analyse de terrain du fonctionnement des médecins-conseils en 2015
- évaluation des activités de médecine générale en 2014.
La direction Expertise collabore avec l'Agence fédérale de contrôle nucléaire (AFCN) sur différents projets :
- audit du protocole d'accord sur l'imagerie médicale lourde
- projets d'A.R. du 20 décembre 2016 portant sur l'échange et le croisement d'informations et de données entre l'AFCN et l'INAMI
- campagnes de régularisation à l'égard des médecins-connexistes et des praticiens de l'art dentaire.
Le SECM siège avec voix consultative au sein de divers conseils techniques et commissions de conventions. En 2016, les inspecteurs du SECM ont pris part à 203 conseils et commissions, où ils ont notamment proposé des modifications de la nomenclature et d'autres textes réglementaires.
La direction Information & Communication accroît l'impact et la visibilité des projets du SECM
La direction Information & Communication du SECM veille à accroître l'impact et la visibilité des actions et des projets des directions Contrôle et Expertise. D'une part, la direction dialogue avec les journalistes et répond aux questions des médias. D'autre part, elle communique avec les dispensateurs de soins via des campagnes et des brochures d'information.
Dans les brochures d'information, les dispensateurs de soins trouvent des réponses aux principales questions juridiques et administratives qu’ils peuvent se poser dans leur pratique quotidienne. Cela leur permet de ne pas devoir rechercher eux-mêmes l'information dans la législation. En 2016, 4 brochures ont été actualisées :
- l'Infobox pour le kinésithérapeute
- l'Infobox pour l’infirmier en soins à domicile
- l'Infobox pour le dentiste
- la brochure « SECM, missions et procédures ».
Grâce aux campagnes par voie postale, le SECM informe certains groupes cibles de dispensateurs de soins sur les résultats déviants constatés dans le cadre d'une enquête thématique ou d'un projet d'évaluation. Ces courriers ont pour objectif d’informer et de sensibiliser. Ils incitent les dispensateurs de soins à adapter leur comportement et préviennent parfois d'éventuels futurs contrôles. En 2016, Nous avons initié 3 campagnes par voie postale :
- un avertissement aux cardiologues-connexistes dont l'autorisation d'utilisation obligatoire pour les prestations avec rayonnements ionisants n'était pas en ordre
- un rappel aux cardiologues-connexistes qui n'avaient pas mis en ordre cette autorisation dans le délai indiqué lors de l’avertissement
- une sensibilisation des médecins généralistes qui ont porté en compte une majoration pour des soins urgents (code 102410) dans plus de 20 % de leurs consultations du samedi en dehors du service de garde.
La Direction juridique a contribué à ce que le SECM exerce ses compétences de façon plus efficace
Notre direction Affaires juridiques & Contentieux a des missions variées. Elle :
- fournit des avis
- collabore aux enquêtes en cours
- se charge de la phase de procédure des enquêtes de contrôle concrètes
- élabore des propositions nécessaires de modifications légales.
En 2016, cette direction a notamment réalisé un travail préparatoire pour 2 adaptations importantes de la loi SSI :
- les constatations du SECM doivent avoir lieu dans un délai de 3 ans (au lieu de 2 ans)
- la méthode d'enquête « extrapolation » a été introduite.
Ces adaptations figurent dans la loi du 18 décembre 2016 portant des dispositions diverses en matière de santé (M.B. du 27.12.2016).
La direction Affaires juridiques & Contentieux fait en sorte que le SECM puisse exercer ses compétences légales de façon plus efficace et qu'il puisse de la sorte mieux constater et rectifier un mauvais usage du budget de l'assurance soins de santé.
Plus d'info
Consultez le rapport d’activités 2016 du SECM