​1re Partie – Etudes

Etude pratique de certains éléments jouant un rôle dans l’évaluation de l’incapacité de travail dans le cadre de l’assurance indemnités des travailleurs salariés, Kathleen Hove.

L'article 100, § 1er, de la loi relative à l’assurance soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 (loi SSI) définit les critères que doit remplir un travailleur salarié pour pouvoir être reconnu(e) incapable de travailler dans le cadre de l'assurance indemnités.
Toutefois, dans la pratique, de nombreuses imprécisions semblent exister concernant l’application de cet article: comment la capacité de gain restante d'un(e) assuré(e) social(e) est-elle concrètement déterminée ? Quels sont les facteurs qui influencent cette capacité de gain ?

Cette étude  a pour objectifs :

• de faire comprendre concrètement l'évaluation de l'incapacité de travail chez les travailleurs salariés
• parallèlement, de donner un aperçu de l'évolution de la jurisprudence en la matière.
  
  

2e Partie – Evolution de la législation en matière d’assurance soins de santé et indemnités

Evolution de la législation en matière d’assurance SSI – 4e trimestre 2014 – Aperçu de la règlementation publiée au Moniteur Belge entre le 1er octobre 2014 et le 31 décembre 2014.

3e Partie – Jurisprudence

• Conseil d’État, section contentieux administratif, 14 janvier 2015
  Lois sur le Conseil d’État, coordonnées le 12 janvier 1973 - Article 17, § 1er, alinéa 2, 1
  Conseil d'Etat n° 229.520 (même sujet)
• Cour de cassation, 8 septembre 2014
  Loi SSI - Article 136
• Cour du travail de Mons, division Liège, 8 janvier 2015
  Loi SSI - Article 174, alinéa 1er, 5° et alinéa 4
• Cour du travail de Bruxelles, 2 octobre 2014, R.G. 2011/AB/571 - Article 1382 du Code civil
  Coût d'un conseiller technique - indemnisation
  
  

4e partie – Questions et réponses parlementaires

• Nomenclature des prestations de santé
  Article 35, § 1er - Règle interprétative - DRG stimulation - Retiré du remboursement
• Maladie de Lyme
  Diagnostic - Traitement – Remboursement
• Arthrite rhumatoïde
  Stratégies thérapeutiques - Coûts pour l'assurance soins de santé
• Médicaments génériques
  Mécanisme de contrôle
  
  

5e partie – Directives de l’INAMI

• Modalités suivant lesquelles exception à l'interdiction de l'application du régime du tiers payant peut être accordée
  Circulaire O.A. n° 2015/32 - 393/50 du 2 février 2015
• Intervention majorée de l'assurance - Preuve d'avantages sociaux et de situations sociales sur la base desquelles l'intervention majorée de l'assurance est accordée automatiquement
  Circulaire O.A. n° 2014/499 – 3991/257 du 22 décembre 2014
• Preuve de l'existence d'indicateurs permettant de bénéficier de l'intervention majorée sans application de la période de référence d'un an
  Circulaire O.A. n° 2014/500 – 3991/258 du 22 décembre 2014
• Contrôle intermédiaire du droit à l'intervention majorée (I.M.) de l'assurance visée à l'article 37, § 19, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994
  Circulaire O.A. n° 2014/501 – 3991/259 du 22 décembre 2014
  
  

6e partie – Données de base

• Plafonds des revenus annuels, à ne pas atteindre par les résidents pour bénéficier d'une réduction de la cotisation personnelle (art. 134, 3e alinéa de l'A.R. du 03.07.1996) - Résidents, moyenne annuelle
  Circulaire O.A. n° 2014/515 – 270/63, 273/63, 276/115, 2790/63, 2791/63, 2792/62, 3910/1423 et 83/443 du 24 décembre 2014
• Personnes à charge - Plafond trimestriel de revenus
  Circulaire O.A. n° 2014/516 – 248/60 du 24 décembre 2014
• Intervention majorée - Moyenne des plafonds de revenus de l'année 2015
  Circulaire O.A. n° 2015/1 – 3991/260 du 5 janvier 2015
• Maximum à facturer - Fixation des montants de référence des revenus pour l'exercice 2015
  Circulaire O.A. n° 2015/6 – 3998/31 du 12 janvier 2015
• Intervention majorée de l'assurance (A.R. 01.04.2007) - Montants immunisés du revenu cadastral
  Circulaire O.A. n° 2015/67 – 3991/261 du 27 février 2015
• Valeur minimale des documents de cotisation pour l'année 2015 - Calcul du complément de cotisation
  Circulaire O.A. n° 2015/8 – 271/63 du 14 janvier 2015

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