Echelle d’évaluation (Katz)

Que pouvez-vous faire si vous recevez une décision de déscorage relative à une demande ou une notification arrivée chez le médecin-conseil ?

La Commission de conventions praticiens de l’art infirmier – organismes assureurs a élaboré la procédure suivante :

• Via le message MyCareNet 410908 (= communication d’une visite de contrôle) vous êtes averti d’un déscorage (Zone 309 du message 410908 = 01 (nature du message spontané = Notification décision médecin-conseil suite à une visite)), les organismes assureurs vous communiquent le déscorage dans les 10 jours ouvrables qui suivent cette visite de contrôle. Si possible, ils  réaliseront cette communication plus rapidement.
• Vous pouvez éventuellement contacter l’organisme assureur du patient pour demander des informations sur cette décision de déscorage et pour leur apporter des éléments complémentaires dans les 10 jours calendrier (ces 10 jours démarrant le jour de la communication relative à la décision de déscorage par voie électronique via MyCareNet) afin que ce déscorage ne soit peut-être pas appliqué. Vous envoyez alors, par courrier recommandé, les documents justifiant vos scores sur l’échelle d’évaluation à l’organisme assureur.
• Lorsque vous avez envoyé à l’organisme assureur un courrier recommandé avec les documents justifiant vos scores sur l’échelle d’évaluation, l’organisme assureur s’engage à envoyer la réponse avec la décision définitive dans les 25 jours calendrier (ces 25 jours démarrent à partir du 11e jour où le message avertissant du déscorage a été porté à votre connaissance par voie électronique via MyCareNet).
  La décision finale sera de toute façon prise par l’organisme assureur ; vous pouvez toujours la contester via les procédures d’appel habituelles.
  Dans ce cas, vous ne devez pas introduire votre facturation tant que l'organisme assureur n'a pas pris sa décision finale.    

Comment l’organisme assureur vous avertit de sa décision définitive lorsque vous lui avez fait parvenir des documents justifiant vos scores sur l’échelle d’évaluation ?

• Si l’organisme assureur approuve vos éléments complémentaires, il vous enverra un message MyCareNet avec les nouveaux scores (en principe les scores de votre demande/notification initiale) (Zone 309 du message 410908 = 04 (nature du message spontané = Communication d’une rectification d’une décision du médecin conseil). Il adaptera également les nouveaux scores de la demande ou notification (prolongation).
• Si l’organisme assureur n’approuve pas vos éléments complémentaires, il  vous enverra sa décision finale par courrier recommandé. En principe, vous ne devez alors pas introduire de demande ou de notification.
• Lorsque durant la procédure en cas de déscorage après un contrôle, la période pour laquelle l’accord était valable arrive à son terme, vous devez introduire une demande ou une notification, en principe, avec les scores octroyés par l’organisme assureur.
• Lorsqu’un forfait n’est pas modifié mais que les scores aux différents domaines de la vie quotidienne ont été adaptés par l’organisme assureur, le forfait est maintenu et cela ne peut pas engendrer un rejet de la facturation par l’organisme assureur. 

Que faites-vous lorsque la décision finale aboutit à l’application du déscorage ?

Si vous n’avez pas envoyé d’éléments complémentaires pour justifier vos scores sur l’échelle d’évaluation ou si l’organisme assureur maintient sa décision de déscorage, vous pouvez régulariser la situation dans les 90 jours calendrier qui suivent la date du message MyCareNet 410908 (lors du 1er ou 2e envoi introduit dans cette période de 90 jours calendrier qui suit la date du message) de la manière suivante :

• Vous régularisez via le fichier de facturation électronique via le nouveau type de facturation 5. Vous placez les forfaits déjà payés en négatif (y compris les enregistrements statistiques) et les forfaits corrects en positif.
• Si vous avez réclamé le ticket modérateur à votre patient, vous devez lui rembourser l’éventuel surplus.

Que  fera l’organisme assureur si vous n’avez pas vous-même entrepris les actions nécessaires lors d’une décision définitive de déscorage ?

Si vous n’avez pas réalisé cette régularisation dans les 90 jours calendrier qui suivent la date du message MyCareNet 410908 (lors du 1er ou 2d envoi introduit dans cette période de 90 jours calendrier qui suit la date du message), l’organisme assureur procédera lui-même à la récupération.

Dans ce cas, 2 situations sont possibles :

• Vous recevez un courrier mentionnant le montant qui sera saisi sur le paiement de votre prochaine facture et le détail des forfaits placés en négatif. Dans le cas d’un déclassement vers un forfait inférieur ou d’un déclassement de T7 (7 toilettes/semaine) à T2 (2 toilettes/semaine), ou encore lors d’un déclassement vers des prestations à l’acte, l’organisme assureur placera l’entièreté du forfait en négatif (récupération).
  Vous pourrez ensuite facturer les forfaits corrects ou les prestations à l’acte via le circuit de facturation électronique traditionnel (avec ET 20 Z 11 = 0 (type de facturation  =  facture originale)).
• Lorsque l’organisme assureur ne peut pas saisir le montant à récupérer sur une prochaine facture (parce que vous n’introduisez plus de factures), il vous enverra un courrier vous invitant à rembourser.

Comment facturez-vous en cas de procédure juridique entamée contre la décision de déscorage de l’organisme assureur ?

Comme dans le passé, vous devez facturer selon la procédure décrite dans la réglementation, la décision du tribunal ne pouvant pas être connue à l’avance.

Plus d’information sur la notification d’interruption ou de cessation de soins

Pourquoi devez-vous les notifier à l’organisme assureur ?

• Pour éviter les visites de contrôle inutiles par les organismes assureurs.
• Pour contrer l’attestation de prestations non exécutées.

Quand notifiez-vous cela à l’organisme assureur ?

• En cas d’interruption certaine des soins infirmiers pendant une période égale ou supérieure à 10 jours calendrier.
  Après cette notification d’interruption des soins, vous devez introduire une nouvelle demande ou notification lors de la reprise de vos soins infirmiers.
• Lorsque vous êtes certain que les soins infirmiers cessent définitivement.

Exemples concrets :

• Les soins cessent en concertation avec le patient: vous envoyez aussi rapidement que possible une notification de cessation des soins, et certainement dans les 10 jours calendrier.
• Les soins sont interrompus momentanément pour une période de plus de 10 jours en concertation avec le patient: vous envoyez une notification de cessation de soins et vous introduisez une nouvelle échelle d’évaluation lorsque les soins reprennent.
• Lorsque les soins sont momentanément interrompus mais que ne savez pas à l’avance pour combien de temps (par exemple lors d’une hospitalisation de votre patient initialement prévue pendant 7 jours), vous envoyez une notification de cessation de soins dès que vous avez connaissance du fait que les soins seront interrompus pendant une période plus longue que prévue.
• Pour les scénarios “limites” :
• Pour les patients qui sont soignés à domicile uniquement un week-end sur deux, l’accord ne sera pas interrompus et continuera de courir.
• Pour un patient décédé, vous ne devez pas envoyer de notification de cessation des soins.

En cas de doute, vous pouvez contacter l’organisme assureur concerné.