Le Service d'évaluation et de contrôle médicaux

Que faisons-nous, en général ?

En tant que Service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM), nous veillons à ce que le budget de l’assurance soins de santé soit utilisé de manière optimale. Nous garantissons ainsi l’accès à des soins de santé de qualité maintenant et dans l’avenir. Pour y parvenir, nous voulons augmenter notre impact sur le comportement de facturation et de prescription des dispensateurs et institutions de soins qui facturent indûment ou effectuent des soins inefficaces.

Nous réalisons nos missions à travers 2 approches :

• l’attestation correcte : Nous vérifions si les dispensateurs et institutions de soins facturent correctement leurs prestations à l'assurance soins de santé dans le cadre légal et réglementaire (loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, nomenclature, directives, principes de conformité et de réalité, etc.). Ce cadre est établi après concertation avec les représentants des dispensateurs de soins et des assurés.
• l’« appropriate care » : Nous œuvrons pour des soins de santé nécessaires, efficaces et fondés sur la science. Nous voulons donc éviter les soins inutiles ou inutilement onéreux. L’appropriate care se base entre autres sur l’evidence based medicine et sur les indicateurs approuvés par le Conseil national  de la promotion de la qualité (CNPQ).

Que faisons-nous, en détail ?

Nos services se structurent en 2 niveaux : l’un central, l’autre provincial.

Niveau central

La Direction générale est dirigée par un médecin-directeur général, fonctionnaire-dirigeant, et par son équipe de management.

Il y a 4 entités.

1. La direction Contrôle
   
   Cette direction est dirigée par un médecin-inspecteur général, responsable de la conception et de la réalisation des actions de contrôle des facturations à l’assurance soins de santé par les dispensateurs et institutions de soins.
    
2. La direction Évaluation 
   
   Cette direction est dirigée par un médecin-inspecteur général, responsable de la conception et de la concrétisation de la politique d’évaluation en matière d’assurance soins de santé et indemnités. Elle se charge des ces missions de base :
    
   • organiser des analyses de risques systématiques par domaine (également en concertation avec les autres partenaires de la Commission anti-fraude dans le cadre du Plan d'action en matière de contrôle des soins de santé),
   • élaborer des propositions pour lutter contre les soins inefficaces, par exemple en proposant des indicateurs au CNPQ,
   • surveiller les activités des médecins-conseils des organismes assureurs, le contrôle primaire et les performances des organismes assureurs (dans le cadre de la responsabilité financière des organismes assureurs),
   • coordonner les activités de l’unité Audit hôpitaux.
      
3. La direction Information
   
   Cette direction est dirigée par un conseiller et se charge des ces missions de base :
    
   • transmettre des informations aux dispensateurs de soins via des conférences, courriers de sensibilisation, brochures et campagnes de prévention,
   • coordonner et/ou soutenir des rapports de stratégie et de gestion que nous rédigeons,
   • coordonner et/ou soutenir notre communication interne et externe, ainsi que nos relations externes,
   • gérer les connaissances et la documentation.
      
4. La direction Affaires juridiques

Cette direction est dirigée par un conseiller et se charge entre autres :

• • du soutien des procédures administratives, entre autres en cas de griefs de fraudeurs (infractions intentionnelles),
  • du suivi de la mise en œuvre effective des mesures administratives infligées,
  • de travaux d’études juridiques et du soutien à la préparation des modifications de la loi et de la réglementation,
  • des avis juridiques internes pour nos directions, nos sections et nos collaborateurs,
  • de la gestion des litiges juridiques relatifs à notre fonctionnement, en étroite collaboration avec nos directions, nos sections ou nos collaborateurs, ainsi qu’avec le Service général juridique et du contentieux de l’INAMI,
  • de la gestion administrative du personnel affecté aux greffes.

Pour soutenir ces directions, nous avons également différents services de soutien.

Niveau provincial

Dans chaque province et dans la Région de Bruxelles-Capitale, nous disposons d’un siège local dirigé par un médecin-inspecteur directeur. Cette présence dans les provinces favorise les contacts de notre service avec les dispensateurs de soins sur le terrain. Les médecins-inspecteurs directeurs participent à l'élaboration de la politique et veillent à sa mise en œuvre.

Voici plus d’informations sur notre fonctionnement et nos dernières activités.